新闻发布会现场（文颖 摄）
12月30日，江西省政府新闻办、省医保局联合召开“以信息化标准化为基础 推进医保便民惠民”新闻发布会。省医保局党组成员、副局长余朝晖发布和介绍有关情况。省医保局信息统计处处长习金文，省医保局医药服务管理处处长奚忠，省医疗保障监测中心主任宋洁，九江市医保局党组书记、局长唐建宇出席新闻发布会，并回答记者提问。省委宣传部对外新闻处副处长黎超权主持新闻发布会。
省委宣传部对外新闻处副处长黎超权（文颖 摄）
黎超权：
各位记者朋友：
大家上午好！欢迎出席省政府新闻办新闻发布会。今天，我们邀请到省医保局党组成员、副局长余朝晖女士，信息统计处处长习金文先生，医药服务管理处处长奚忠先生，省医疗保障监测中心主任宋洁女士，九江市医保局党组书记、局长唐建宇先生,请他们介绍我省以信息化标准化为基础，推进医保便民惠民有关情况，并回答大家的提问。
下面，先请余朝晖女士作介绍。
省医保局党组成员、副局长余朝晖（文颖 摄）
余朝晖：
各位媒体朋友上午好！非常高兴和大家见面，衷心感谢大家长期以来对江西医保事业的高度关注和大力支持！下面，我向大家介绍一下我省以信息化标准化为基础，推进医保便民惠民有关情况。
党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央坚持以人民为中心的发展理念，高度重视发挥信息化、数字化在助力民生保障中的重要作用。习近平总书记多次强调，要深入推进信息惠民，着力解决优质民生服务供给不足、分布不均、可及性不够等问题。省医保局深入贯彻习近平总书记关于医疗保障重要论述和考察江西重要讲话精神，聚焦“走在前、勇争先、善作为”目标要求，按照国家医保局统一部署和省委省政府工作安排，积极推进医保信息化标准化建设，建成全省统一的医保信息平台，不断增强人民群众的获得感和满意度。
第一，我们坚持系统集成，让群众就医购药更加便捷。建成全省统一的医保信息平台，实现江西医保信息系统接入全国“一张网”。一是业务标准全面统一。贯彻落实22项医保信息业务编码标准，应用医保“通用语言”，持续推进编码动态维护，实现全省医保数据互认共享，支撑“省内无异地”、跨省异地就医直接结算和“自助备案”等便民举措落地应用，推动参保信息变更、关系转移接续等医保业务“跨省通办”。二是系统性能全面加强。创新应用自主可控的中台化系统框架，显著提升平台响应速度和运行稳定性。上线3年来，平台平稳服务全省4500万参保人员，累计服务结算6.7亿人次，日均结算量超过60万人次，门诊住院结算平均耗时0.8秒，比老系统速度提升4至5倍，有效减轻了群众在医院内排队等待时间。三是经办流程全面升级。依托“赣服通”政务服务平台设置医保专区，完善医保网上服务大厅和江西智慧医保APP，通过医保信息平台推动经办服务事项“不见面”办理。目前，我省医保公共服务子系统已注册1680万名个人用户和16万家企业用户，累计提供服务2.3亿人（家）次。深入开展医保码全流程应用，超过3.3万家定点医药机构实现医保码全流程应用，群众可以不用携带实体卡，利用手机或者其他电子设备激活医保码就可以看病报销，全省累计医保码激活人数超过3800万，结算占比达55.70%。医保服务正式迈入“码时代”。
第二，我们强化服务供给，让数字服务方式更有温度。围绕参保群众需求，将就医、购药、经办等服务与信息化建设有机结合，推进在线服务、智能客服、亲情办理等暖心服务建设，不断提升服务智能化水平。一是丰富服务方式。持续打造医保便民服务体系，先后推动医保亲情账户、医保移动支付、医保电子票据、医保电子处方等应用在省内上线，打通群众就医购药全流程。亲情账户上线以来，全省60周岁以上、16周岁以下“一老一小”群体医保码激活人数超过1410万人，医保移动支付累计覆盖定点医药机构247家，服务参保群众523万人次；医保电子票据和电子处方分别开出2143万张、59.7万张，推动医保便民服务生态更加立体化。二是加强服务创新。一方面，我们不断优化服务体验。全国率先上线医保码“一码付”应用，实现参保群众仅需一次医保码展码，即可同时完成医保结算及个人现金缴纳的支付功能。目前全省已在5个统筹区共18家定点医疗机构上线应用，正在加快推进综合自助终端支持“一码付”功能。另一方面，我们加强人工智能新技术应用，上线集智能语音客服、智能AI助手、智能工单、智能外呼以及“医保小赣事”数字人等多场景功能于一体的医保人工智能客服平台。自11月上线至今，累计应用1586条业务知识库，通过“12345”政务服务热线、局官网官微和公共服务网厅向公众提供4.5万次咨询服务。三是促进服务可及。我们坚持传统服务方式和智能化服务创新并行，依托医保信息平台推进五级经办体系建设，实现全省1656个乡镇（街道）便民服务中心、20345个村（社区）便民服务站经办服务全覆盖。实施智慧医保“村村通”工程，这是全国第一个使用应用医保业务综合服务终端，实现人脸识别、扫码、支付结算和经办服务为一体的省级工程项目，被列为江西省2022年民生实事之一。上线至今，“村村通”平台将全省18000多个村卫生室、1700多万乡村居民被纳入统一规范的医疗保障服务体系，累计服务乡村参保群众达1986万人次，结算医疗费用超过12亿元，打通乡村医保服务“最后一公里”。
第三，我们推进数据赋能，让政策惠民成效更加凸显。运用大数据促进保障和改善民生，将医保服务日常产生和积累的大量数据应用于医保民生领域，以多种方式满足参保群众需求。一是推动个人信息应用。在全国率先实现医保参保人员个人信息授权查询和使用，在我省萍乡市上线医保+商保“一站式”理赔服务，在获得个人授权并保障参保人员合法权益的前提下，有效缩短理赔时间。目前萍乡全市已接入19家商业保险公司和104个网点，理赔信息查询由原来的1个工作日缩短至几秒钟。二是支撑全面深化医保改革。加强基金智能监管，利用大数据对诊疗行为和基金支出进行监测分析，有效打击欺诈骗保行为；加快推进“一人一档”全民参保数据库建设，完善每一名参保人员的健康档案；推动药品追溯码采集应用，确保人民群众能够吃上“放心药”。三是服务政府科学决策。积极支持省级数字政府决策指挥平台建设，通过江西省政务数据统一交换平台共享医保相关指标24项、数据42项，在省直单位中首批实现系统对接，力求通过数据推动科学决策，以合理的制度安排回馈每一名参保人员。
下一步，我们将推进更大规模数据共享赋能，探索医保数据赋能定点医疗机构、商业保险公司和各级医保部门，更好发挥医保大数据要素价值，不断强化对“1+3+N”多层次医疗保障体系的系统支撑和数据支持，用更多信息化标准化举措服务和改善民生。
我就介绍到这里，谢谢。
黎超权：谢谢余局长！下面开始提问，提问前请举手，并通报一下所在新闻机构。
江西日报记者（文颖 摄）
江西日报记者：请问医保码上线五周年来，给江西参保人看病就医带来了哪些便利？
省医保局信息统计处处长习金文（文颖 摄）
习金文：医保码是国家医保局依托医保信息平台为参保人签发的统一信息标识，是参保人办理医保业务的身份凭证。在我省全面推广使用以来，受到广大参保人和定点医药机构的广泛欢迎和高度认可。截至目前，医保码在全国范围已上线5周年，江西省接入定点医药机构超过3.3万家，激活人数超过3800万，结算占比达到55.7%，群众看病就医获得感持续增强。具体来说，主要体现在三个方面。
一是就医流程更加简化。医保码的应用极大地简化了参保人的就医流程。在过去，患者就医需要携带身份证、社保卡或就诊卡等多种证件，并在挂号、就诊、结算等环节进行身份验证。现在我们正在推动医保码就医购药全场景全流程应用，不仅支持医保结算，更是实现预约挂号、签到就诊、诊疗检查、报告查询、药房取药等全程扫码使用。目前全省医保部门已实地走查定点医药机构超过2.8万家，全流程应用比例达到99.5%。
二是服务方式更加多样。我们针对当前参保群众对医保服务多样化和个性化的需求特点，不断创新服务方式。为了解决医保码老人不会用、小孩没法用的问题，我们大力推广医保码“亲情账户”和医保综合服务终端应用，让亲情代办和“刷脸付”成为现实。针对参保人医保、自费重复展码的痛点，我们在全国率先上线医保码“一码付”应用，实现参保群众仅需一次医保码展码，即可同时完成医保结算及个人现金缴纳的支付功能，大大提高医保支付的便捷性。目前医保码“一码付”已在省内5个统筹区共18家定点医疗机构上线应用，正在加快推进综合自助终端支持“一码付”功能。
三是应用范围更加广泛。医保码不仅是线下使用，更是办理医保线上业务唯一身份凭证。我们依托医保码电子介质功能，不断拓宽医保移动支付应用范围，优化就医购药线上支付体验，实现医保电子处方外配流转。今年以来，全省医保移动支付累计上线247家定点医药机构，服务参保群众523万人次，结算医疗费用6.6亿元；累计开出59.7万张电子处方，依托医保电子处方中心实现“双通道”药品处方电子化流转。
下一步，我们还将持续优化完善医保码应用场景，打通医保码全流程应用堵点，加快推出医保线上购药，为参保群众服务加“码”。
江西广播电视台都市频道记者（文颖 摄）
江西广播电视台都市频道记者：请问江西医保药品追溯码采集工作目前进展如何？取得了哪些成效？
习金文：药品追溯码是药品的“电子身份证”，通过对药品追溯码采集应用，能够有效防范假药、回流药，显著提升医院、药店发药的准确性，大大促进群众用药安全。国家医保局开展医保药品追溯码信息采集工作以来，我省医保药品追溯码采集已经覆盖12个统筹区，已有22071家定点医疗机构和11193家定点零售药店开展追溯码采集，接入率分别达到97.77%和100%，累计采集追溯码信息4191.13万条。定点医药机构接入率指标位居全国前列，取得了阶段性成效。
我们在全面开展药品追溯码信息采集应用的过程中注重方式方法，尽最大可能为定点医药机构和生产、流通企业扫码工作降低门槛、减少成本、提高效率。
一是落实“最小必须”。依托医保信息平台，充分调研定点医药机构药品耗材使用流程，采取在发药环节采集追溯码的便捷接入模式，推动定点医药机构轻量化改造，减轻因接口数量增加带来的改造负担。
二是推动“集约建设”。按照集约化建设思路，推动“省智医系统”和“村村通”系统总对总对接改造追溯码接口，实现全省一万多家乡镇卫生院和村卫生室快速改造接入，推动医保信息服务能力向前延伸，减轻基层医疗机构系统改造成本。
三是坚持“实事求是”。根据追溯码采集实际，对于药监部门尚未要求赋追溯码的药品、住院患者必须拆零发放的药品、术中医用耗材以及零散注射针剂等，暂无须采集追溯码信息，避免采集应用“一刀切”，保障参保人权益。
下一步，我们将按照国家医保局工作部署，推动追溯码、医保编码和商品码的三码合一映射库建设，完善药品耗材大中小包装的追溯映射库、各类追溯码的识别库，推动全省定点医药机构药品耗材追溯码信息采集工作提速增效。
江南都市报记者（文颖 摄）
江南都市报记者：请问面对当前参保人反映的“找药难”问题，医保部门如何破解？
省医保局医药服务管理处处长奚忠（文颖 摄）
奚忠：为了让参保群众更加方便快捷地查询和购买医保药品，我省积极推动上线全国统一的医保药品云平台，遵循国家医保局规范统一要求，坚持标准先行、统筹推进，依托省级医保信息平台，选取萍乡市、鹰潭市、吉安市三个统筹区先行试点，于9月20日印发江西省医保药品云平台实施方案，12月12日在省内三个试点地市同步上线运行江西医保药品云平台。
医保药品云平台整合了医保目录内丰富的药品资源，涵盖了3088种药品，通过“医保药品云平台”建设，实现了医保目录药品“方便查、高效比、便捷买”的医保服务体验，提高了医保目录药品综合治理效能。具体包括：
一是方便查。“医保药品云平台”可实时更新医保目录内药品的配备、流通信息，江西省试点地市（鹰潭、萍乡、吉安）参保人员可通过江西智慧医保APP查询医保目录内药品信息（包括药品基本信息、近3个月销量、近3个月药品采购定点、售卖定点以及售卖价格等），定点医药机构可查询药品生产批发企业的供应信息。
二是高效比。“医保药品云平台”建立了多维度比较工具，帮助参保群众快速比较不同药品生产企业、剂型、规格及价格等信息，并向定点医药机构提供药品销售价格与挂网价格的对比服务，指导制定合理的销售价格。
三是便捷买。根据参保群众位置信息，“医保药品云平台”可主动推荐附近的定点医药机构，并支持位置导航，便于引导参保群众就近就医买药。通过线上线下相结合，实现群众所需医保药品“查得到、能流转、买得到、可报销”。
截至目前，江西医保药品云平台已采集121139条医保药品结算信息，涉及21451家医疗机构和11244家零售药店，同步采集2372家批发企业药品配备信息121139条，有效破解群众“找药难”问题。
最后，上线国家医保药品云平台成功打破了传统医药流通中的信息壁垒，使得参保群众通过医保药品云平台轻松查询药品信息，选择最合适的购买方式。这不仅节省了时间和精力，解决了信息不对称导致的多跑腿、多花钱问题，还大大降低了买药成本。特别是对于慢性病和长期用药的患者来说，云平台带来的实惠更加可观，切实减轻了患者的购药经济负担。
下一步，我们将在试点基础上，总结推广，逐步扩大上传维护药品信息的药品生产企业、流通企业、定点医药机构及统筹区的覆盖范围，让全省的群众都能使用医保药品“云”上找药买药。
省政府网站记者（文颖 摄）
省政府网站记者：请问医保部门在利用全国统一医保信息平台建设覆盖全体参保人员的“一人一档”数据库方面做了哪些工作？取得了哪些成效？
九江市医保局党组书记、局长唐建宇（文颖 摄）
唐建宇：医保“一人一档”是指利用全国统一医保信息平台为每位参保人建立独立的医疗保险档案，记录其个人基本信息、医疗保障待遇以及医疗费用结算信息等情况，不仅有助于提升医保管理精细化信息化水平，更有利于更好保障参保人的权益。
2024年6月，九江市入选全国开展“一人一档”全民参保数据库建设试点以来，组成工作专班，积极探索创新，坚持医保数据治理、数据共享、数据赋能，以“四个一网”推进“一人一档”项目。
一是坚持“一网到底”全覆盖。依托全市四级医保经办服务体系，全体动员、全员摸排、全链闭环。开展贯穿市县乡村的动员、宣传及培训工作，发放《操作手册》，做到了横向到边，纵向到底。以基层网格员为依托，在全市215个乡镇（街道）建立了乡级管理员，打造了一支覆盖2346个村（社区）的2557名基层网格员队伍，通过信息化数据与网格化管理结合，对重点扩面对象采取上门入户、现场走访、电话核实等方式，动态更新基础数据。通过分类标记、登记录入，根据“人在户在”“人在户不在”“人不在户在”等情况，设置筛选条件，一键生成“正常参保”“暂停参保”“终止参保”“从未参保”等信息。
二是坚持“一网融合”建平台。一方面，搭建沟通平台，在市级层面建立与发改、卫健、人社等相关部门数据常态化沟通共享机制，定期交互数据，实现“一人一档”信息数据库实时更新。另一方面，构建数据平台，打破“数据孤岛”，聚合各相关部门数据，通过比对、去重、合并、筛选等大数据分析手段，形成了“一人一档”全民参保数据蓝本。目前，全市完成信息采集351.36万条，按全市城乡居民医保缴费应申报人数367.59万人，全市信息采集率达到95.58%。
三是坚持“一网通办”提效能。紧紧围绕人民群众医保领域的烦心事、操心事和揪心事，聚焦以信息化标准化为基础，推动医保便民惠民，着力打造“九江医保管家”APP功能开发利用，实现参保人员手机端自我维护功能，方便基层网格员进行参保人员的身份信息、联系方式、参保信息、个账信息、疾病就医信息、费用开支信息等的信息动态更新维护。
四是坚持“一网共享”多场景。下一步我们将以“一人一档”健康管理功能为基础，拓展场景应用，构建“一户一档”“一村一档”“一企一档”“一医一档”“一药一档”等综合档案，探索医保个人画像、家庭画像、区域画像、企业画像、医院画像、药品画像等画像展示，不断完善全民参保应用，赋能基金监管、社会治理及经济社会发展，为人民群众生命健康提供更优质的医保服务。
凤凰网记者（文颖 摄）
凤凰网记者：请问医保部门如何运用智能化手段守好群众的“看病钱”“救命钱”？
省医疗保障监测中心主任宋洁（文颖 摄）
宋洁：医保基金是维护社会平稳运行、解决群众疾病之忧的“压舱石”。近年来，江西顺应大数据时代数字化、智能化变革趋势，充分发掘医保数据价值，以“三点发力”推进大数据智慧监测监管，追回医保基金超1.2亿元。主要体现在以下三个方面。
一是强化医保基金运行监测预警。我们依托全省统一的医保信息平台，围绕基金筹集、管理、使用等环节，在全国首创引入了人体健康体检理念，对全省医保基金运行情况实时监测预警、全面动态感知。运用云计算打造“医保全视通”，对全省超3.6万家定点医药机构医保结算、异地就医等情况，开展全程化、可视化、智能化监测。同时，围绕异地就医、门诊慢特病等群众切身关切开展日常监测和专项监测，今年以来，常态化形成各类监测报告20余期，下发监测风险线索850余条，经核查追回医保基金1100余万元。
二是加强医保基金常态化智慧监管。我们依托全省统一医保信息平台，强化规则监管和模型监管，构建事前提醒、事中审核、事后监管全流程的技术防线，让一切医保基金使用行为和数据都“有迹可循、有据可查”。所谓规则监管，便是大数据“携手”人工智能，将法律法规、医保政策、医药学指南规范等约束性条款转化为监管规则，对临床诊疗过程、定点医药机构行为特征相似性量化筛查，精准发现违规风险。模型监管则是依托大数据算力算法，通过构建一批如“分解住院”“异常刷卡”“突击开药”“体检住院”等智能风控模型，精准发现线索，实现靶向核查，形成线上筛查与线下核查协同贯通机制。截至目前，通过常态化智慧监管累计发现违规人次140余万，追回医保基金1.12亿元。
三是实施医保反欺诈大数据监管国家试点。持续创新大数据监管方式，我省获批了医保反欺诈大数据监管国家试点，我们聚焦门诊领域常见的比如团伙性就医购药、超量开药等28类违规情形，建成了反欺诈数据监测专区，基于精准高效的预警指标体系，构建了如团伙性欺诈骗保行为时空分析、门诊就诊行为异常等多维度具有江西特色的大数据模型，形成了线索发现、处理、反馈、办结的业务闭环。试点工作试运行4个月以来，通过拓展模型应用场景，发现了团伙性购药等一批疑点线索，经核查追回医保基金716.83万元。
下一步，我们将立足现有基础，以信息化、标准化建设助力，深入推进医保基金监管数字化、智能化和常态化，坚决守护好群众的“看病钱”“救命钱”。
黎超权：时间关系，答记者问就到这里。谢谢各位发布人，谢谢各位记者朋友。今天上午的新闻发布会到此结束，谢谢！
