前段时间，一则“脑血管畸形被拒赔”的新闻冲上热搜：前保险业务员柴大姐多年前买了保险，近期女儿确诊脑血管畸形，保险公司却以先天性为由，拒赔 70 多万保险金。![]()
柴大姐不认同这一结果，认为投保时女儿是健康的，怎么算是先天性疾病呢，这对她们来说就是突发的。![]()
其实，在健康险的“责任免除”中，通常都有这条约定：
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一是遗传性疾病，二是和遗传无关的先天性畸形、变形（下面统称为“先天性疾病”）。这两种情况，不一定出生时就发病。像遗传性的血友病、肌营养不良症，多在儿童时期、青少年时期发病；开头柴大姐女儿的脑血管畸形，多在青壮年时期发病；一旦确诊的疾病涉及到这条免责，即使投保前自己不知情，保险公司也有权拒赔。因先天性疾病引发的其他情况，也不一定能赔。比如因脑血管畸形需要进行开颅手术，就已经符合重疾险“颅脑手术”的赔付条件了：![]()
遗憾的是，由于这一手术是由先天性畸形导致的，依照免责，保险公司大都不赔。另外有些疾病，医学上可能不好区分是“先天性”还是“非先天性”，病历上的几字之差，会直接影响理赔。像胆总管扩张，有先天性也有非先天性的（疾病编码为“Q”开头的，即为先天性疾病）。![]()
虽然保险公司拒赔，是有据可依的，并未违反条款约定，但对投保多年才确诊这类疾病的朋友来说，着实是很难接受。投保时期望用保险来转移未知的风险，在困难时保险能够提供支援，也如实告知了身体情况，结果查出重病却被拒赔。不过我们搜集后发现，有些情况下，先天性疾病也是能赔的。![]()
我们咨询了专业的理赔老师，确认了以下 3 种情况，符合理赔条件的话，常见的重疾险、百万医疗险是能赔的：在多数健康险中，约十种先天性疾病，是明确能保障的。条款中通常有两种方式说明，第一种是在对应疾病下，说明该疾病不受责任免除的限制：![]()
第二种，是在责任免除处注明，不包括条款所保障的疾病：![]()
因此，在条款明确写了能保的先天性疾病，情况符合的话都能赔。以某款热门重疾险为例，保障的先天性疾病有这 9 种：![]()
少儿重疾险保障的先天性疾病更多，且好的产品对指定疾病能额外赔 1~2 倍保额，如成骨不全症、脊髓小脑变性症、艾森门格综合征等。比如患有先天性心脏病，在治疗后符合投保要求，并且是正常承保没有除外的，以后如果发生所保障的心脏相关疾病，一般来说能正常赔。比如投保后查出家族有遗传性耳聋基因，未发病情况下，因意外致双耳失聪，那么保险也应正常赔。除以上 3 种情况外的先天性疾病，重疾险、百万医疗险大都不赔。至于保险不保大部分先天性疾病的原因，主要是以下两方面：- 保障成本：先天性疾病病种数量庞大，致病因素复杂，仍存在很多不确定性。如果保险都能保，我们要交的保费就不是几百、几千了。
- 社会影响：有些疾病能在孕期通过技术手段查出来，万一有人为了高额保障生下患病儿，对家庭和社会影响很大。
保险公司不能非法搜集、获取被保险人家族病史之外的遗传信息、基因检测资料，也不能因此区别定价或作为核保条件。
随着科技发展，基因检测技术会更加成熟，有心人要想钻漏洞就更容易了。因此，这条免责不仅是出于成本控制的考虑，同时也是防范道德风险。我们能做的，或许只有孕前做好检查预防，孕期警惕异常情况，必要时做好针对性的基因检测，尽量用目前已知的医学技术去防范。目前有多种疾病能在孕前或孕期查出来，如成骨不全症（也称为“瓷娃娃”）、先天性脊柱裂、血友病等。这些疾病总体发病率不高，远不及 28 种重疾，但一旦碰上，对个人和家庭来说都是致命的打击，而且治疗费可能要数十万至上百万。如果实在担心的话，市面上也有部分保险能保先天性疾病，感兴趣的朋友可以接着了解。![]()
目前有部分孕产险、中高端医疗险和惠民保，能保先天性疾病。孕产险通常保 10 种至几十种新生儿先天性疾病，如先天性肌无力、脊柱裂等，但只报销 1 年内的住院医疗费，或是一次性给付 10 万左右，保障力度有限。能保先天性疾病的中高端医疗险，多数对先天性疾病有单独的保额限制，通常在几千~几十万，报销额度越高的价格也越贵，每年在几千到数万块，非普通家庭能承受。部分地区的惠民保如上海沪惠保，能保指定的遗传性疾病（包括法布雷病、黏多糖贮积症等），已经患病的朋友也能买，多少能减轻经济压力。另外，有多种先天性疾病已纳入医保保障范围，如唇腭裂、地中海贫血、血友病等，多少能解决一些费用。总的来说，各类保险对先天性疾病的保障范围和力度都有限。不过，先天性疾病只是众多疾病风险的一种，总体发病率不算高，大家不必过分担忧。对于大部分人来说，做好全方面的保障更重要。最高发的疾病如癌症、脑中风、心梗等 28 种法定重疾，就占重疾险理赔的 95% 以上。意外更是不可预料，摔倒骨折、车祸受伤、火灾爆炸等，都会让我们的生活偏离正轨。这些疾病和伤痛，只要人还在、有钱治，就还有希望。但万一不幸离世，家人会蒙受巨大的痛苦，生活也可能难以为继。提醒大家，买保险前不用先体检，根据自己了解的情况如实告知即可。如果不知道怎么选更好，可以 点这里，预约专业的老师来协助。![]()
很多拒赔案例，我们看到都感到很惋惜，或是因为没做好健康告知、或是出险才知道买的保险不保这种情况、还有因为先天性疾病等……投保前和理赔时要注意的情况，我们能够用自己的专业帮大家把好关。但投保多年后才发现的先天性疾病，很多时候我们也无能无力。希望未来保险行业能更进一步，把投保时未发现的先天性疾病也保上，切实地帮到每一个有需要的家庭，真正起到雪中送炭的作用。今天的文章如果对你有帮助，记得给我们点个赞，也欢迎大家分享给有需要的朋友。深蓝保 1 对 1 保险规划服务，定制专属家庭保障方案。长按识别下面二维码，立即开始规划。
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