摸不著头脑为何失事

文摘   2025-01-05 01:02   加拿大  



2024年最后一个礼拜,亚塞拜疆航空、加航支线PAL、荷航、济州航空相继出事,济州航空那部是有多重系统保护的波音737,在风和日丽遭受鸟击后要在极短时间在返航,没有放襟翼与起落架,漂浮半条跑道著地后以高速撞向导航天线石屎土丘。业内人士都摸不著头脑,仅认为驾驶舱内一定有具时间压力且极度危险的状况,才会令两位机师出事后不顾一切急忙落地。




肇事起因当然要静待调查报告,不过近年民航客机鲜有大型致命事故,而风和日丽下失事,几乎要数大概十年前,一部民航机忽然在美国降落时坠毁。当日天气良好,甚至没有机械故障,很多人都摸不著头脑为何会失事,网络很多没有专业经验的座椅评论者(armchair pilots)多方揣测,甚至政治阴谋论横飞。

出事的机组甚有经验,一位有过万小时的训练机长,带著另一位同样飞了近万小时的机长及两位副机师,四位机师执飞一次越洋航班。然而在这个晴空万里无风无云的状态下,竟然在快将降落时坠机。

事后调查发现,有近万小时的受训机长飞惯的是另一款机种,正在接受转机队训练。后者对新机款没有很熟,也没太多不用自动系统手作飞行的经验,但他觉得自己是飞了近万小时的机长,说自己在大好天气不懂开飞机实在太丢脸,所以即使信心不大也没有声张,亦直觉认为如果出什么事,训练机长应该会接手帮忙。

在初阶学飞的过程中,对飞行导师的依赖算是正常,毕竟学生对机械及导航通讯未算熟练,但如果进阶训练仍觉得万大事都有飞行导师守尾门,甚至不懂装懂,到最后会削弱自己的应变能力,构成飞安风险。

在这班航机上,或许连“学员”也不知道的是,负责指导的训练机长原来也是在没有监察下第一次培训!他观察了这位经验丰富的“学员”起飞、爬升及巡航时没有太大问题,就误认为他身经百战,应该知道怎样操作,却没料到降落时因“学员”对新机型的操作及自动导航不熟悉,而出了意外。


调查报告指,训练机长过份“尊重”机长“学员”,仅仅在事态转严重时轻言提醒而没有接手修正,直到状况难以挽救才补救已然太迟。

调查报告亦表示坐在后座的两位副机师没有“有力”提示前座两位经验丰富的机长,航机进场降落过程出了问题。有指在部份文化上,后辈在驾驶舱会不敢质问及提点前辈,加上前辈的飞行经验丰富肯定对过程了然在胸,所以即使见到问题,资历尚浅的副机师亦不敢声张。

整个机组的互动,贯彻了飞行训练环境中最忌惮但亦最典型的“无知依赖”︰“教练一定会执手尾”、“他那么多经验应该懂飞”、“前辈认知一定较我多,他这样做一定有道理”,那个互信建基在十分脆弱的基础上,结果遇事时便如山倒般兵败。

每位民航机师每半年都会走入模拟机,模拟所有有可能发生的机械故障及天气问题,程序练至滚瓜烂熟。到现实发生同类事件时,理应条件反射就会做出训练反应。除此之外,他们亦会有航路检测及仪表飞行测检等,一切一切就是尽量确保出事时做恰当、专业及安全的决定,将紧急状态化险为夷。

机械故障及天气问题是客观上能够靠不断精进技术应对,但机组人员的经验、性格、文化背景多变,模拟紧急状况时是否能够模拟一个人面对真实危机时的人性和与其他组员的互动?



有教过甚至遇过真实紧急事故的机师会说,真的发生引擎问题或遭受鸟击导致系统失常时,心理与身体反应会与模拟机训练不同。肇事时,最初会有数秒是不知所措,气血会直冲脑袋令手足冰冷,脑袋一片空白至有可能在模拟机练至滚瓜烂熟的程序也会忘记,刹那进入一个“为何是我”的拒绝接受状态,不同进入模拟机那种已经预料到有事会发生的心理状况可比拟。

有经验的机师可以在顷刻间回复专注,按照程序、逻辑与经验慢慢拆解疑难;但亦有学员反应极端,有些很急想立即“处理”找事做,用忙碌镇静情绪,但跳过需要的检查而仓卒降落,因为“降落”潜意识代表“问题解决”,虽然现实未必等同安全。

亦有些学员会拿著检查单犹疑不决,有如俗语“船头惊鬼船尾惊贼”般顾虑重重,本来应该做ABCDE五项事情,但他在A项陷入迷思,浪费宝贵的时间,导致不能及时作出正确的判断,危害航机安全。

过去因为发生太多人为而飞机失事的案例,所以美国在80年开始推动及普及航空界的驾驶舱资源管理(Crew Resource Management, CRM)概念,引入标准运作程序(SOP)及训练系统,并除机组人员的经验、性格、文化背景的差异,尝试减少不同机组间出现沟通问题、工作分配不清晰、资深资浅机师共事引起的阶级观念等。



现在少了摸不著头脑的大型航空事故,也是因为大多航空公司已经将CRM变成公司文化重要的一部份,可以将两个年龄、经验、文化背景南辕北辙的机师放在同一个驾驶舱内,即使大家未见过,运用标准程序及CRM技巧,就可合作安全操控客机。遇到紧急事故,也可互相支持,相互提醒执行应变措施“救机”,减低摸不著头脑的冲动行为。

平常搭飞机,亲友都会道一句平安、顺飞,对于业界中人,经历去年年尾航空界血的教训,面对各方的担心、疑问、揣测,这句“平安、顺飞”更显珍贵。在新一年,寄望人人出行平安,航空人逆风起降,顺风飞行。


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