全国医院申退违规医保基金

企业 2025-01-16 17:09 河南

医保基金监管进入新阶段，全国医院自查自纠开始落地。

引导医疗机构主动对照问题清单

申退违规医保基金

1月15日，内蒙古医保局召开定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠动员部署视频会议。

会议传达了国家医疗保障局关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的要求，对开展自查自纠工作进行了具体部署。

会议要求各级医保部门要主动扛起责任，采取有力措施，要加强对医药机构自查自纠工作的指导和督促。要引导定点医药机构主动对照问题清单，查找医保基金使用过程中的违法违规行为，主动申退违规基金。要强化定点医药机构自我管理主体责任，有效维护医保基金安全。

前不久，国家医保局发布《关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》（以下简称“通知”），启动2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作。根据要求，2025年3月底前，各级医保部门根据本地化的问题清单，组织辖区内所有定点医疗机构和定点零售药店，对2023-2024年医保基金使用情况开展自查自纠。

根据国家医保局《通知》，各级医保部门要指导定点医药机构正确认识、扎实开展自查自纠，对清单指出的问题逐项核对，对诊疗行为、诊疗费用逐条分析，对自查自纠发现的问题要一一对应到结算清单的具体明细，形成自查自纠情况报告，及时退回违法违规使用的医保基金。

2025年4月起，国家医保局将对全国范围内定点医药机构自查自纠情况，通过“四不两直”方式开展飞行检查，并继续按照宽严相济原则开展后续处置。对自查自纠不认真、敷衍塞责，或隐瞒不报、弄虚作假的定点医药机构，予以从重处理、公开曝光；按照有关要求与纪检监察机关加强信息贯通；对相关人员，按照《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》的要求，进行支付资格记分管理。

定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠是医保监管领域的一项新举措，引导前者落实自我管理主体责任，其中也体现了宽严相济的监管理念。据国家医保局披露，截止去年10月，医疗机构通过自查自纠，已主动退回医保基金近36.2亿元。

医保基金开启强效监管

医院自查自纠覆盖9大领域

当前，医保基金监管呈现新特点，飞行检查、专项整治、智能监管、自查自纠、追责到人、社会监督等多种监管手段和方式并用，形成了强有力的监管体系。

自查自纠方面，继去年首次在全国范围组织开展定点医疗机构自查自纠工作之后，今年的自查自纠工作将更加深入。在去年心血管内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验等6个领域的基础上，新增了肿瘤、麻醉、重症医学3个领域，形成9个领域对照自查的问题清单。

今年自查自纠工作的组织形式更细，明确各级医保部门主动开展数据分析，向定点医药机构推送数据筛查结果，帮助定点医药机构自查自纠更加精准高效。

自查自纠工作也与飞检结合，使其更具威慑。去年12月，海南省2024年自查自纠专项飞行检查进场会已经召开，按照计划，国家检查组将对海南省部分定点医疗机构开展自查自纠情况专项飞行检查。

去年以来，飞行检查力度明显加大。据国家医保局去年9月出席国新办“推动高质量发展”系列主题新闻发布会时披露，截至去年9月，共检查30个省份的432家定点医药机构，预计2024全年检查机构的数量将超过过去5年的总和，扩面相对较多。各地加大打击力度，一批涉嫌欺诈骗保的机构被解除协议、移送公安。

和以往相比，更加注重发挥大数据的作用，其中，通过“糖化血红蛋白”筛查线索查实并追回医保基金近6000万元，通过“限制性别类诊疗、检查、用药”筛查线索追回医保基金近1400万元，实现了现场检查和大数据结合下的“精准打击”。

此外，去年发布的《国家医保局国家卫生健康委国家药监局关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》2025年正式实施。

传统的监管模式只能处罚医药机构，无法监管到人、处罚到人。而新的管理制度将监管触角延伸至具体责任人，对违规责任人进行记分管理，提高了医保基金监管的精准性和震慑力。

社会监督效能也进一步发挥作用。2022年以来，全国共发放举报奖励2422人次，奖励金额368万元，其中3人获得10万元以上的奖励，8人获得5-10万的奖励。

2025年，医保基金监管还将加强。1月6日-8日召开的二十届中央纪委四次全会提出，深化“校园餐”、农村集体“三资”管理、乡村振兴资金使用监管、医保基金管理、养老服务等方面突出问题治理。

伴随医保基金监管的“加速度”，行业积弊也将得到进一步整治。

❖来源：赛柏蓝器械

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