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你问我答！长宁医保政策解答来了！

政务 2024-10-22 16:06 四川

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长宁城乡居民医保正在征缴中

哪些居民可以参加城乡居民医保？

最新缴费标准？缴费方式有哪些？

报销政策……

四十问解答您的疑惑

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咨询方式

长宁城乡居民医保咨询电话？

长宁县医疗保障局咨询服务电话（区号：0831）：

长宁县医保服务大厅咨询电话（政策业务、参保缴费、异地就医、生育保险查询等）：

4620999、4620909

业务股室咨询（联网结算、待遇审核、医疗救助、门特慢病备案及医药机构定点申请、变更等）：

办公室：4637145

监管投诉举报：7876129

待遇审核（医疗救助）：4626910

“两定”和信息服务：4511181

异地就医：4635975

待遇支付：4629788

长宁县各镇便民中心医保服务电话（区号：0831）：

长宁镇：7876664；

双河镇：8786857；

竹海镇：4911023；

花滩镇：4510349；

梅硐镇：4700722；

龙头镇：4860855；

硐底镇：4590001；

铜鼓镇：4578101；

井江镇：4750352；

铜锣镇：4960160；

古河镇：4611001；

老翁镇：4730362；

梅白镇：4770193；

城乡居民参保管理

2024年度居民基本医疗保险如何参保缴费？

具有长宁县户籍或在我县居住且未参加职工、异地居民基本医疗保险的人员，均可参加我县居民基本医疗保险。参保缴费按税务部门规定的流程和渠道办理，新参保或断保人员需凭身份证或户口簿到县医保中心窗口或各镇便民服务中心办理参保登记后再缴费。2025年缴费标准为400元/人·年，另国家补助不低于670元/人·年进入医保基金。

2024年度哪些人员参加居民基本医疗保险可以不用缴费或少缴费？

（一）农村低收入人口：1.特困人员、孤儿给予全额资助；2.低保、防止返贫监测对象按照缴费标准的75%给予定额资助。

（二）稳定脱贫人口：执行资助参保渐退政策，2025年按标准退出，不再享受资助参保政策。

（三）政府代缴人员：1.一、二级重度残疾人和三、四级精神、智力残疾人；2.纳入民政重点优抚对象的7-10级伤残军人、享受定期抚恤金的“三属”人员（烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属）、享受定期补助金的复员军人、带病回乡退伍军人和参战参试退役人员等；

（四）对最低生活保障边缘家庭中未纳入最低生活保障、特困人员供养、防止返贫监测对象等特殊困难群体的年满 60周岁及以上对象和未成年对象，参加我市城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分（我市当年城乡居民基本医疗保险最低档次缴费标准）按照50%进行资助（即个人缴纳费用为 200元/人.年）。

特殊人群由户籍所在地县（区）民政局、农业农村局（乡村振兴局）、退役军人事务局、残联按职能核定其身份信息。

上述人员具有多重身份属性的，按就高原则资助，不得重复资助。

居民医保缴费后能否申请退费？

居民医保实行按年度一次性预缴费，所缴基本医疗保险费在进入待遇享受期后不予退还。

居民在什么情况下可以在保险年度内办理中途参保？

（1）居民因享受失业保险待遇期满、复员退伍、刑满释放、医保关系无间断转移、保外就医等特殊原因，未能在参保缴费办理期内办理参保登记缴费的，可在上述情形发生之日起3个月内凭相关证明材料，到户籍所在地社区或街道（乡镇）办理参保登记缴费手续，自上述情形发生次日起享受居民医保待遇。超过（含）3个月办理参保登记缴费的，从缴费之日起3个月后享受居民医保待遇。

（2）对居民医保在集中缴费期内参保的、在职工医保中断缴费3个月内参加居民医保的，以及新生儿、特困、低保、农村低收入人口等特殊群体，不设等待期。

（3）未在集中征缴期及时参保缴费的普通居民，由村社干部认定后，提交医保部门复核，再通过特殊缴费推送税务部门征收，自缴费当月起3个月（不含）后享受医保待遇。

居民医保待遇

城乡居民医保待遇包括哪些？

城乡居民医保待遇包括住院医疗费用、住院分娩费用、普通门诊医疗费用、高血压糖尿病门诊用药保障、门诊特殊疾病医疗费用、单行支付药品费用，并按规定参加城乡居民大病保险和享受相应待遇。每个参保居民在一个保险年度内，居民医保基金报销费用的最高限额标准为15万元，大病保险不设年度报销限额。

参保居民住院医疗费用报销规定？

参保居民住院，符合居民医保政策报销范围内的住院费用，其起付线、报销比例按下表执行：

参保居民转诊转院有些什么规定？

（1）在市内转诊转院的，应在办结转诊转院手续之日起3日内到转入医院办理入院手续。

（2）由市内下级定点医疗机构逐级转市内上级定点医疗机构的，住院报销起付线实行补差；由市内上级定点医疗机构转市内下级定点医疗机构的，起付线按照所住最高级别定点医疗机构收取1次，转诊至的下级定点医疗机构住院报销不收起付线；

（3）首诊在市内一级及以下定点医疗机构越级转诊到市内三级定点医疗机构（急危重症、实行特殊定点治疗的传染病除外）的、首诊直接到三级定点医疗机构（急危重症、实行特殊定点治疗的传染病除外）的，起付线不享受补差，符合居民医保政策报销范围内的住院费用，报销比例下降10个百分点。

参保居民生育医疗保障规定？

（一）产前检查。生育或怀孕满7个月（孕28周）以上终止妊娠定额补助700元。

（二）生育医疗费。因生育发生的政策范围内住院医疗费用，实行限额支付：顺产3000元；难产（剖宫产）4000元；生育多胞胎的每多一个婴儿增加1000元。

（三）因妊娠并发症、计划生育并发症、分娩并发症发生的医疗费用按照居民基本医疗保险规定报销。

参保居民普通门诊医疗费用如何报销，结余的可不可以结转下年？

参保居民在市内外定点医疗机构（不含诊所）发生的普通门诊医疗费，不设起付费，市内一级及以下定点医疗机构按70%比例报销，二级及以上定点医疗机构按60%比例报销；市外定点医疗机构（不分医院等级）按50%比例报销。每人每年限额报销150元。当年未使用的限额内部分，跨年不结转，家庭成员不能共用。

2016--2019年结转的“个人（家庭）账户”还可以使用吗？

可以使用。历年结转“个人（家庭）账户”门诊费暂定可使用5年，自2020年1月1日起至2024年12月31日止，历年结转的“个人（家庭）账户”基金可用于支付城乡居民住院、普通门诊、单行支付药品和高值药品等就医类型产生的自付费用和自费费用。

城乡居民高血压糖尿病门诊用药（简称“两病”）备案手续怎么办理？

辖区内城乡居民医保“两病”门诊用药患者，经医保定点医疗机构相应执业范围的执业医师按诊疗规范确诊并在医保信息管理系统中备案后，即可享受“两病”门诊用药保障待遇。新备案的“两病”患者在备案后产生的“两病”门诊用药费用，最高报销限额不超过年度限额。

“两病”门诊用药怎么报销？

“两病”门诊用药保障不设起付线。对“两病”患者在二级及以下定点基层医疗机构（不含诊所）门诊发生的降血压、降血糖的政策范围内药品费用，统筹基金支付比例为70%。高血压最高支付限额200元/人/年，糖尿病最高支付限额300元/人/年，同时认定高血压、糖尿病的最高支付限额合并计算。

门诊特殊疾病病种有哪些？

第一类（19种）。系统性硬化病（硬皮病）、风湿性心脏病、原发性高血压（伴有靶器官损害和临床相关病变）、糖尿病（伴有并发症）、脑血管意外后遗症、癫痫、肺结核病、类风湿关节炎、帕金森综合症、重症肌无力、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠状动脉狭窄）、慢性肾功能衰竭（非透析期）、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、甲状腺功能亢进或减退、银屑病、阿尔茨海默病、干燥综合征、重度骨质疏松。

第二类（18种）。恶性肿瘤（原位癌除外）、肝硬化（失代偿期）、强直性脊柱炎、再生障碍性贫血、克罗恩病、多发性肌炎和皮肌炎、成人先心病（限肺动脉高压）、慢性骨髓炎、肌僵直萎缩症、冠状动脉粥样硬化性心脏病（支架置入或搭桥术后）、肌姜缩性侧索硬化症、川崎病、尼曼匹克病、砂矽肺（非工伤）、艾滋病（含艾滋病病人门诊相关检查及治疗、艾滋病感染者相关检查）、重性精神疾病（精神分裂症、分裂情感障碍、偏执型精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞）、脑血管狭窄（包括颈总动脉、颈内动脉、大脑中动脉、椎动脉、基底动脉）、脑血管狭窄（安装支架后）。

第三类（11种）。血友病门诊相关检查及治疗、地中海贫血病门诊（住院）相关检查及治疗、慢性肾功能衰竭门诊透析相关检查及治疗、器官或骨髓移植门诊抗排异相关检查及治疗、系统性红斑狼疮门诊相关检查及治疗、恶性肿瘤门诊放疗或化疗、耐多药肺结核病门诊相关检查及治疗、肝豆状核变性病(铜代谢障碍)门诊相关检查及治疗、普拉德-威利综合征门诊相关检查及治疗、原发性生长激素缺乏症、苯丙酮尿症门诊相关检查及治疗。

门诊特殊疾病怎么认定？

（1）参保居民所患疾病符合门诊特殊疾病病种范围的，可到市内二级甲等及以上定点医疗机构申请门诊特殊疾病资格认定。其中：肝豆状核变性病、普拉德-威利综合征、原发性生长激素缺乏症的认定机构为宜宾市第一人民医院、宜宾市第二人民医院。

（2）申请人可凭市外三级定点医疗机构就诊相关资料，向长宁县医疗保障事务中心申请门诊特殊疾病资格认定。

（3）申请人可直接向宜宾市叙州区精神病医院、高县精神病医院和江安县康复医院申请重性精神疾病门诊特殊疾病资格认定。

（4）第一类、第二类病种新申报者资格认定后产生的门诊特殊疾病费，最高报销限额不超过年度限额。

门诊特殊疾病治疗怎么报销？

（1）第一类门诊特殊疾病产生的符合报销范围的费用按70%报销，每年限额报销1000元。

（2）第二类门诊特殊疾病产生的符合报销范围的费用按70%报销，每年限额报销3000元。

（3）第三类门诊特殊疾病产生的符合报销范围的费用按75%后，符合大病保险政策的给予相应报销。

（4）第一类、第二类病种报销限额为所认定病种中待遇最高的一个病种限额，每增加一个病种，报销限额增加100元。第三类门诊特殊疾病报销限额单独计算。

（5）门诊特殊疾病限额费用每个自然年度结束时清零，不结转。

单行支付药品费用有什么报销政策？

单行支付药品和高值药品均纳入“五定”管理，即：定认定机构、定治疗机构、定责任医师、定供药机构、实名制管理。

参保居民申请、经认定确认后使用纳入单行支付管理药品发生的药品费用，直接纳入基本医疗保险统筹基金按比例支付，支付比例为 60%。基本医疗保险支付后的剩余药品费用纳入城乡居民大病保险、医疗救助等补充保险支付范围，按规定报销。参保居民使用纳入高值药品管理发生的药品费用，直接纳入基本医疗保险统筹基金按比例支付，居民医保支付比例为75%。基本医疗保险支付后的剩余药品费用纳入城乡居民大病保险、医疗救助等补充保险支付范围，按规定报销。长宁县居民医保参保人员使用单行支付药品，相关支付费用计入个人基本医疗保险年度统筹基金封顶线累计计算，使用单行支付药品超过个人基本医疗保险年度统筹基金封顶线的费用不再纳入城乡居民大病保险和医疗救助支付范围。

参保居民市外就医怎么报销？

长宁县参保居民跨省异地就医可以在国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序、四川医保APP自行备案或拨打0831-4620999电话申请备案。（目前四川省、重庆市、贵州省、云南省省本级、昆明市、大理市、丽江市、昭通市、楚雄州就医无需备案，凭《社会保障卡》或医保电子凭证直接报销）。

1.在市外联网结算医院住院的，持本人的《社会保障卡》或者医保电子凭证等资料办理入院申报，出院时即时结算。

2.在市外住院未能实现联网结算的，由本人全额垫付医疗费用，原则上应在出院后2个月内将报销资料交到参保地乡镇卫生院申请报销。

居民医保和职工医保能不能同时参保和享受待遇？

不能重复参保，如特殊原因同时参加职工医保和城乡居民医保，参保人可按就高不就低的原则享受其中一种医疗保险待遇。

职工参保和生育保险管理

职工基本医疗保险参保方式有哪些？如何办理参保手续？

（一）参保方式。职工基本医疗保险参保分单位在职职工参保和灵活就业人员参保。

（二）办理流程。1.单位职工：由参保单位填报《职工基本医疗保险参保登记表》（加盖单位公章），并提供参保人员有效身份证件复印件。2.个体灵活就业人员：持居民有效身份证件，到县医保中心窗口或各镇便民服务中心办理。参保登记后按税务部门规定的流程和渠道缴费。

职工基本医疗保险的缴费标准是多少？

（一）单位职工。用人单位自用工之日起30日内为其职工向医保经办机构申请办理参保登记。职工基本医疗保险由用人单位和职工共同缴纳。缴费基数按全省上年度城镇全部单位就业人员平均工资（以下简称上年度省平工资）的80%作为缴费基数下限。缴费基数在上限和下限之间的按实进行申报，单位缴费比例为 7.3%（职工医保（含生育保险）6.9%、企业补充医疗保险 0.4%），个人缴费比例为 2%。

（二）个体灵活就业人员。无雇工的个体工商户、灵活就业人员、领取失业金人员不参加生育保险。灵活就业人员参加职工基本医疗保险的，以上年度省平工资80%作为职工医保缴费基数。缴费比例为 8.8%（职工医保8.4%、企业补充医疗保险 0.4%）。

职工生育报销待遇

1、生育住院、产前检查、计划生育手术报销标准是多少？哪些参保人可以申请生育津贴，津贴是怎样计算的？

（一）城镇职工生育医疗保障待遇政策

（二）城镇职工生育津贴补助政策

职工基本医疗保险退休清算是怎样规定的？

职工医保设置最低缴费年限。参保职工达到法定退休年龄时，实际缴费达到最低缴费年限，可办理退休清算手续，并享受职工医保退休待遇；未达到最低缴费年限的，可按上年度省平工资80%的6.8%办理一次性清算手续。

统筹基金待遇享受期

居民基本医疗保险参保缴费后，多久才能享受待遇？

（一）参保居民在集中征缴期预缴下一年度医疗保险费的，从下一年度1月1日起享受居民医疗保险待遇。未在集中征缴期参保但未中断的，待遇等待期3个月。从25年起未连续参保的，中断一年，待遇享受推迟一个月，最多不超过6个月（农村低收入人口缴纳当年居民医保费的，自缴费之日起享受待遇）。

（二）新生儿在其出生之日起90天内参加居民医保并缴纳当年医保费的，从其出生之日至当年12月31日按规定享受居民医保待遇。

（三）居民因享受失业保险待遇期满、复员退伍、刑满释放、医保关系无间断转移等特殊原因，未能在集中征缴期办理居民医保参保登记缴费的，可在上述情形发生之日起3个月内凭相关证明材料参加居民医保并缴纳当年医保费的，自上述情形发生次日起享受待遇。

初次参加职工医保什么时候享受待遇？中断缴费有待遇等待期吗？

初次参加职工医保，单位职工参保从参保缴费次月起享受待遇，灵活就业人员参保从参保缴费起6个月后享受待遇。职工医保参保人员（含办理转移接续的）中断缴费3 个月（含）以内的，补缴中断期间的医保费后，连续享受待遇；中断缴费 3 个月以上的，从重新缴费之月起满 6 个月后享受待遇。待遇享受等待期内再次中断缴费且未补缴中断期间费用的，自最后一次续保缴费之月起满6个月后享受待遇。

职工医保和居民医保可以相互转换吗？转换后有没有等待期？

参保人员已连续 2 年（含 2 年）以上参加基本医疗保险的，因就业等个人状态变化在职工医保和居民医保间切换参保关系的，且中断缴费 3 个月（含）以内的，补缴中断期间的医保费后，连续享受待遇；中断缴费 3 个月以上的，从重新缴费之月起满 6个月后享受待遇。未连续 2 年参加基本医疗保险切换参保关系的人员，连续足额缴费满 6 个月后享受待遇。

职工医保待遇

职工门诊

1、职工医保门诊共济保障政策适用人群是哪些？

答：宜宾市城镇职工基本医疗保险参保人员（含退休职工及灵活就业人员）

2、个人账户划入标准是什么？

答：在职职工、灵活就业人员个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2％。退休人员个人不缴费，其个人账户从统筹基金定额划入，划入标准为2022年宜宾市基本养老金平均水平的2.8%（国、省文件要求2%左右），即：退休人员每个月为108.57元。个人账户余额可以结转、可以累加，可家庭共用，不会清零。

3、个人账户使用范围有哪些？

答：（一）个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的政策范围内自付费用；

（二）个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，参加城乡居民基本医疗保险、补充医疗保险、重特大疾病保险、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险的个人缴费。

（三）个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

（四）个人账户资金可以结转使用和依法继承。参保职工跨统筹地区医保关系转移接续时其个人账户资金随之转移。

4、普通门诊统筹保障政策是怎样的？

答：（一）在职人员

1.起付线：200元/年；2.支付比例：三级定点医疗机构发生的医药费，统筹基金支付比例为50%，二级及以下定点医疗机构和定点零售药店支付比例为60%；3.支付限额：1200元/年。

（二）退休职工

1.起付线：150元/年；2.支付比例：三级定点医疗机构发生的医药费，统筹基金支付比例为60%，二级及以下定点医疗机构和定点零售药店支付比例为70%；3.支付限额：1600元/年。

职工“两病”

5、职工和居民参保人员患高血压、糖尿病（以下简称“两病”）如何申请办理？“两病”门诊费用如何报销？

答：“两病”患者未达到医保门诊特殊疾病认定标准的，经定点医疗机构按诊疗规范确诊为“两病”并备案后即可享受“两病”门诊用药保障，实行即诊断即认定即享受。

通过“两病”认定的参保人员，在定点医疗机构门诊发生的降血压、降血糖政策范围内药品费用，不设起付线，统筹基金报销比例为70%，一个自然年度内，高血压最高支付限额为200元，糖尿病最高支付限额为300元，同时认定高血压、糖尿病的最高支付限额为500元。对已纳入门诊特殊疾病保障范围的“两病”患者，享受门诊特殊疾病医疗待遇，不重复享受“两病”待遇。

职工门特

6、门诊特殊疾病病种有哪些？待遇标准和报销比例是多少？

7、门诊特殊疾病怎么认定？

答：（1）参保职工所患疾病符合门诊特殊疾病病种范围的，可到市内二级甲等及以上定点医疗机构申请门诊特殊疾病资格认定。其中：肝豆状核变性病、普拉德-威利综合征、原发性生长激素缺乏症的认定机构为宜宾市第一人民医院、宜宾市第二人民医院。（2）申请人可凭市外三级定点医疗机构就诊相关资料，向长宁县医疗保障事务中心申请门诊特殊疾病资格认定。（3）申请人可直接向宜宾市叙州区精神病医院、高县精神病医院和江安县康复医院申请重性精神疾病门诊特殊疾病资格认定。（4）第一类、第二类病种新申报者资格认定后产生的门诊特殊疾病费，最高报销限额不超过年度限额。

职工医保单行支付和高值药品

8、单行支付药品费用有什么报销政策？

答：单行支付药品和高值药品实行五定管理，即定认定机构、定治疗机构、定责任医师、定供药机构、实名制管理。参保职工申请、经认定确认后使用纳入单行支付管理药品发生的药品费用，直接纳入基本医疗保险统筹基金按比例支付，支付比例为 70%；参保职工使用纳入高值药品管理发生的药品费用，直接纳入基本医疗保险统筹基金按比例支付，支付比例为 75%。参保人员使用单行支付药品，相关支付费用计入个人基本医疗保险年度统筹基金封顶线累计计算，使用单行支付药品超过个人基本医疗保险年度统筹基金封顶线的费用不再纳入职工补充医疗保险支付范围。

职工住院

9、职工医保住院起付线和报销比例是多少？

异地就医

什么是异地就医？

参保人员在其参保统筹地区（宜宾市）以外发生的就医行为。

哪些人员可以办理异地就医直接结算？

1.异地长期居住人员，包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保地以外工作、居住、生活的人员；

2.临时外出就医人员，包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他临时外出就医人员。

哪些地区住院需要备案？

目前四川省、重庆市、贵州省、云南省部分地区（省本级、昆明市、大理市、丽江市、昭通市、楚雄州）就医无需备案。跨省其他地区住院均实行“先备案，后结算”政策。

参保人员如何办理异地就医备案？

线下办理渠道：参保人员可在医保经办机构窗口办理登记备案手续，县医保局备案微信号（19196950607），对符合受理范围的，当场受理，即时办结。

线上办理渠道：参保人员可在国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序、四川医保APP自行办理跨省异地就医备案业务。

备案有效期限是多久?申请异地就医备案变更有哪些要求?

1.异地长期居住人员，实行“一次备案，长期有效”。原则上6个月内不得申请变更。因退休安置地或工作单位发生变化等情况的，凭相关资料可实时申请变更。

2.临时外出就医人员，实行“一次备案，半年有效”。因病情需要且由具备资格的定点医疗机构开具转诊证明的，凭相关资料可实时变更。

3.参保人员的参保险种等参保关系发生变化的，凭相关资料可实时申请变更;参保地发生变化的应重新备案。

哪些就医类别可以异地联网直接报销？

1.住院2.普通门诊（含门诊挂号）3.药店购药4.门诊慢特病（目前跨省已开通了5个病种，分别为：高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊治疗、尿毒症透析、器官（肾、骨髓、心、肝、肺、肝肾）移植抗排异治疗。）

参保人员在异地就医费用如何报销？

跨省和省内异地就医联网直接结算原则是“就医地目录、参保地政策、就医地管理”，确因客观原因不能联网直接结算的，可自费结算后回参保地申请手工报销。手工报销的原则是 “参保地目录、参保地政策、参保地管理”。

打击欺诈骗保

哪些情况不属于基本医疗保险和生育保险基金支付范围？

（一）以下情形不能在基本医疗保险基金报销：1.应当从工伤保险基金中支付的；2.应当由第三人负担的；3.应当由公共卫生负担的；4.在境外就医的；5.体育健身、养生保健消费、健康体检；6.国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可做临时调整。

（二）生育保险基金不予支付的范围：1.未经医疗保险经办机构批准，在定点医疗机构以外发生的生育医疗费用（急诊抢救除外）；2.实施人类辅助生殖术（如试管婴儿）和治疗不孕不育症所发生的费用；3.因生育和计划生育手术造成医疗事故发生的医疗费用；4.婴儿医疗、护理、保健、生活用品等费用；5.在境外就医的费用。

哪些行为属于欺诈骗保行为？举报有奖吗？

（一）欺诈骗保行为。

1.定点医疗机构、零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为：① 诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据的；②伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料的；③ 虚构医药服务项目的；④ 以骗取医疗保障基金为目的，分解住院、挂床住院，同时造成医疗保障基金损失的；⑤以骗取医疗保障基金为目的，违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务，同时造成医疗保障基金损失的；⑥以骗取医疗保障基金为目的，重复收费、超标准收费、分解项目收费，同时造成医疗保障基金损失的；⑦ 以骗取医疗保障基金为目的，串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，同时造成医疗保障基金损失的；

⑧以骗取医疗保障基金为目的，为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利，同时造成医疗保障基金损失的；

⑨以骗取医疗保障基金为目的，将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算，同时造成医疗保障基金损失的；⑩涉及定点医疗机构、零售药店及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

2.参保人员的欺诈骗保行为：①使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；②通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的；③以骗取医疗保障基金为目的，将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用，同时造成医疗保障基金损失的；④以骗取医疗保障基金为目的，重复享受医疗保障待遇，同时造成医疗保障基金损失的；⑤以骗取医疗保障基金为目的，利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益，同时造成医疗保障基金损失的；⑥ 涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

（二）举报奖励。

为了鼓励举报违法违规使用医疗保障基金行为，切实保障医疗保障基金安全，根据《四川省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》规定，对符合条件的举报人最高可奖励20万元。

对非法获取医保基金的行为怎样打击处理？

《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条：定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

（一）分解住院、挂床住院；

（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条：定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：

（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

（三）虚构医药服务项目；

（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。

《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：

（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

（二）重复享受医疗保障待遇；

（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十八条违反本条例规定，构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚;构成犯罪的，依法追究刑事责任。违反本条例规定，给有关单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任。

打击欺诈骗保监督举报电话：

国家医疗保障局010-89061396

四川省医疗保障局028-86532510

宜宾市医疗保障局0831-8209059

长宁县医疗保障局0831-7876129

备注提示：

本政策宣传内容最终解释权

归长宁县医疗保障局

涉及政策规定的标准、范围今后若有调整

按国家、省、市新规定执行

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