嗜酸粒高就是过敏？你out了！

作者：刘俊枫，毕艳，马鑫，李小欣

单位：兰州大学第二医院检验医学中心

前   言

记得之前和临床一些医生聊天，“在你们医生眼中，我们检验科工作咋样？谈谈你的认识，就比如每天都会接触的血常规吧”。

这一下打开了他们的话匣子，似乎对自己临床太忙内心极度不平衡，口若悬河答道：“不就是把标本往架子上一放，像超市结账一样，拿起扫码枪咔咔一顿猛扫，往机器一放，结果出来都自动审核了，你们只管喝茶聊天就行，哈哈哈”。简单几句话，临床医生的误解使我大跌眼镜。

案例经过

血常规工作岗，看似简单轻松，实则一点也不轻松，尤其周一周二面对全院的门诊、住院患者抽来堆积如小山的血常规标本，从早8点-12点要完成接近2000份血常规报告发放，平均1小时500份，1分钟8份。

面对潮水般涌来的标本，检验工作者就像三峡大坝一样，触犯复检规则的拦截下来复检，合适的才给放过。今天笔者就从1例嗜酸性粒细胞增多的案例，来以小见大。

盯着电脑显示屏正忙碌地审报告单，突然遇到一个触犯复检规则的标本，然后紧急刹车，初入眼帘是一位50男性患者，嗜酸性粒细胞比例居然高达40%。看了分类的散点图，最右侧的红色团簇便是嗜酸性粒细胞，似乎没啥大的问题。为了保险起见，还是推张片子看一下。

图1 血常规及图形

流水号是1132号，于是在完成区中锁定这份标本，挑出来推片、染色，20分钟后已经完成自动阅片。镜检白细胞分类结果符合，嗜酸性粒细胞确实高得离谱，临床留给我们的时间也不多，然后快速发出了这张报告单，又接着审核下一张报告。

图2 血涂片见大量嗜酸性粒细胞

但这个病例却一直在脑海萦绕，为什么嗜酸性粒细胞这么高呢？首先蹦出来的便是“过敏、寄生虫感染”。查看历次结果，嗜酸高得已经不是一两天了，过敏经过抗过敏治疗，应该会很快降下来吧，或者使用驱虫药诊断性治疗后，还这么顽强高得离谱的还是遇到比较少。

好奇心驱使我继续跟踪这个病例。患者胃镜结果出来了，诊断十二指肠炎（嗜酸性小肠炎？），这个括号加问号猜测源自于我们的血常规结果。

图3 胃镜报告

继续等待病理结果，病理结果多考虑食管嗜酸性粒细胞增多症。同时骨穿报告结果回示：嗜酸性粒细胞增多。

图4 胃镜下取活检病理结果

图5 骨髓穿刺报告

系统回顾该病例，患者男性，38岁，主因“腹痛、腹胀1月余”入院，查体：鼻胃管1根，腹腔引流管1根，上腹部压痛，无反跳痛，移动性浊音阳性。辅助检查见前文，C-反应蛋白85.99mg/L；贫血三项：铁蛋白443ng/mL,叶酸1.46ng/mL；免疫球蛋白：IgG7.16g/L，IgE365IU/mL；腹水常规：李瓦特试验阳性。

速检生化:丙氨酸氨基转移酶5U/L↑, γ-谷氨酰基转移酶7U/L，白蛋白35.9g/L。甲功、自身抗体未见明显异常。腹部立位片：肠梗阻征象；盆腔右侧管状影；全腹CT：小肠壁弥漫性增厚，肠系膜多发稍大淋巴结。

胃镜病理：食管黏膜，间质内嗜酸性粒细胞轻度增多（嗜酸性粒细胞>15个/HPF）。行诊断性寄生虫治疗后基本排除寄生虫感染。明确诊断嗜酸性粒细胞胃肠炎，入院后给予亚胺培南抗感染、纠正离子紊乱、给予激素治疗后，患者病情好转出院。

案例分析

患者中年男性，因腹痛腹胀入院，外院影像学初步诊断为肠梗阻。引起肠梗阻的原因有很多，比如术后肠粘连、肿瘤等，而我们从血常规中嗜酸性粒细胞增多为线索，是过敏等引起的反应性增多？还是一些风湿免疫等疾病引起的继发性增多？还是骨髓肿瘤引起的恶性增殖性增多？

我们顺藤摸瓜，进行骨穿基本上排除恶性血液病，也无其它明显疾病的指向，同时行诊断性治疗可排除寄生虫感染引起。

嗜酸性粒细胞增多的免疫相关疾病，很容易想到嗜酸性肉芽肿性多血管炎^[1]（EGPA），它是一种少见的自身免疫性疾病，主要表现为外周血及组织中嗜酸粒细胞增多、浸润及中小血管的坏死性肉芽肿性炎症，属于抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）相关性系统性血管炎^[2]。

但患者ANCA自身抗体阴性，最终结合胃镜下取病理活检，也只是显示嗜酸性粒细胞增多，暂无血管炎表现，最终结合临床诊断为多嗜酸性粒细胞性食管炎。

许多嗜酸性粒细胞性食管炎患者伴有过敏症状,易患过敏性疾病的遗传易感性是一个重要特征^[3]。嗜酸性粒细胞性食管炎常表现为慢性和复发的特点,该疾病较为少见。

总结

虽然平常检验工作面对的是单一的检验报告，但只要勤于挖掘、回顾，思考一张检验单背后的临床疾病发生、发展，一定是对我们的检验工作提高大有裨益的。

嗜酸性粒细胞增多，在我们平常工作中很常见，但像文中这么高的还是少见，首先要镜检确认。在准确的基础上，再来系统全面的了解该病例，训练了检验人的临床思维。

专家点评

点评专家：李小欣，兰州大学第二医院，主任检验医师，临检组组长

嗜酸粒细胞增多症的定义是外周血嗜酸粒细胞绝对计数＞1.5×10^9/L，该患者高达7.8×10^9/L，这必须要骨穿排除是否恶性增殖。外周血涂片未见到原始、幼稚细胞，骨髓涂片也伟见异常细胞。

影像学及胃肠镜排除其他器质性疾病。食管病理提示嗜酸性粒细胞浸润(>15/HPF),另外经糖皮质激素治疗病情明显缓解,考虑嗜酸性粒细胞性食管炎诊断明确^[4]。

嗜酸性粒细胞性食管炎是一种复杂的临床病理疾病,涉及遗传、环境、免疫等多因素,病因复杂,主要由于组织嗜酸性粒细胞增多导致食管功能障碍^[5]。

遗憾的是胃镜取病理只是针对上消化道，患者肠梗阻，不能进行肠镜检查，而且限于技术问题，对小肠情况也不能更好地明确，综合考虑最终诊断为嗜酸粒细胞性胃肠炎。

通过本病例的学习，开拓了我们检验人的思路，对疾病的认识有更全面的认识，而不仅仅停留在过敏或寄生虫感染这样的词条上。

参考文献

[1]A M, Marra,C M, Rossi,M A, et al. Eosinophil-associated diseases: the allergist's and clinical immunologist's perspective.[J] .Eur Ann Allergy Clin Immunol, 2024, 0: 0.

[2]Purva, Sharma,Reza, et al.ANCA-Associated Vasculitis.[J] .Adv Kidney Dis Health, 2024, 31: 0.

[3]李可敏,李景南.嗜酸性粒细胞性食管炎的诊断及治疗[J].中华内科杂志,2021,60(1):66-70.
[4]Nirmala P, Gonsalves., Seema S, Aceves.(2020). Diagnosis and treatment of eosinophilic    esophagitis. J Allergy Clin Immunol, 145(1), 0. 

[5]Giulia, Migliorisi,Elisabetta, et al. Eosinophils, Eosinophilic Gastrointestinal Diseases, and Inflammatory Bowel Disease: A Critical Review.[J] .J Clin Med, 2024, 13: 0.