外科之路:乳腺脓肿切开引流术失误处理

学术   2024-11-13 14:50   湖南  

切开过早或切开后未能找到脓腔


较浅的脓肿或脓腔已较大的深部脓肿不是局部皮肤变薄发亮,有波动感,就是皮肤发红水肿明显,并有软化区。此时在有波动感或软化区中心切开,不会找不到脓腔。但有时病程还短、疼痛阈较低、皮下脂肪很厚的病人,在发生乳腺炎后不久即就医,局部尚未形成较大的脓肿或脓肿小而深,或乳腺炎系因链球菌感染所致的蜂窝组织炎;此时如贸然手术,虽切开皮下脂肪及乳腺组织达3厘米~4厘米亦无脓液流出,致使术者焦急。
预防发生这种失误的方法是:如化脓性乳腺炎的局部水肿明显,但皮肤发红不太显著时,可能脓肿较深。应仔细用手指于压痛最明显处轻触以感觉有无软化区;如有,则在软化区中心在全麻下用粗针穿刺,抽得脓液后然后切开。一旦已作切口但找不到脓腔时,则用粗针在创口内作数次不同方向的穿刺抽脓;如仍未能抽出脓液,可用凡士林纱布轻填切口包扎。如术后体温不下降,一二天后再用穿刺法寻找脓腔。穿刺时应注意进针深度,慎勿进针过深。使用超声探查,对发现脓腔很有帮助。

术后乳汁瘘


主要系手术切口不当引起。因绝大多数的乳腺脓肿发生于哺乳期,此时乳汁分泌旺盛;如因切开排脓而切断了较大的乳腺管,则可发生乳汁瘘。所以,切口应选择得当。一般应作辐射状切口;切口的内端勿超过乳晕。如脓肿属乳晕下浅脓肿,可环绕乳晕作乳晕外的弧形切口;但刀子不应切深,仅需达到引流脓液的目的即可。此外,在用手指探查脓腔分离腔内的组织分隔时,动作要轻柔,不要用猛力撕拉。尤其在中央区附近,以免损伤较大的乳腺管。
如已发生乳汁瘘,近期只能保持通畅的引流。必要时服用女性素等药物退奶以减少乳汁分泌,待脓腔逐渐缩小或接近愈合时,观察乳瘘是否能自然闭合。如不能闭合,待形成慢性痿管后再作瘘管切除或用其他方法治疗。

术后脓腔引流不畅


较大的乳腺脓肿,其间常有较多的组织条分隔脓腔;如不加以离断,有时会因引流不畅而须再次手术。因此,切开排脓时,应将手指伸人脓腔把易于离断的组织隔条分开,并于脓腔外侧(即低垂部位)另作一切口行对口引流。至于如何才算是切口够大,用什么方法才能彻底引流,可有不同的理解。过去认为要待肉芽组织生长以消灭整个脓腔常需较长时间。为了避免切口处的皮肤先愈合而主张作与脓腔基底等大的切口,清理脓腔后,再用盐水纱条或各种油剂纱条填塞脓腔;一方面可得到良好的引流,另一方面可刺激肉芽生长。这样的引流方法在更换引流条时,病人常痛苦万状。
无论脓腔大小均可作对口切口;每一切口只须长约2厘米~3厘米,并根据脓腔的大小置人一或二根剪有侧孔的乳胶管,管的两端分别从两切口引出,则可达到充分引流的目的,且不必更换引流物。每隔二三天可用少量生理盐水冲洗一下引流管及脓腔,以免引流管阻塞。直至脓腔已基本愈合时,才逐步退出引流管以至完全拔去引流物。这样的引流方法也能使脓腔迅速消灭。

术后出血


上述用纱条填塞脓腔的另一作用是庄迫止血。乳腺脓肿切开引流所发生的出血,多来自皮下切口。如皮肤及皮下切口稍加止血,探查脓腔时动作轻柔,采用乳胶管引流也无术后出血之虞。如置人引流管后发现渗血较多,则可趁麻醉作用尚未消失之前用凡士林纱布轻填于引流管周围的切口上,再用敷料稍作加压包扎,即可止血。

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