首先，我们一起来看几个病例。
64岁，女，右肩，术后1年 肌腱愈合良好，希望每个病人都能像这样恢复好。
64岁，男，术后3月复查肌腱再次撕裂。
51岁，男，术后自行活动，术后1个月开始运动，3月复查肌腱再次撕裂。激进康复影响腱骨愈合。
影响愈合的手术技术因素
单排技术 VS 双排缝合和缝线桥技术
错误判断撕裂类型，将L形认作U形
Ⅲ型肩峰未行成型术
大结节骨床过度新鲜化
缝线对肌腱的切割，缝线-肌腱界面是再撕裂最常见部位
高张力下修复肩袖，易造成腱-骨愈合不良及再撕裂
影响愈合的非手术因素
年龄，术后50~70岁再撕裂率每10年约增长5%，80岁术后再撕裂率可达到34%。70~79岁的再撕裂率是60~69岁的两倍
骨质疏松，再撕裂率是正常骨密度患者的7.25倍
糖尿病，糖尿病患者术后修复失败的比率增加
体质指数，BMI增加会促进炎症反应，从而影响肌腱愈合。肥胖患者的再撕裂率更高
高脂血症，高脂血症患者再撕裂率高于无高脂血症患者（45.5% VS 11.3%），高脂血症会引起局部胶原降解或细胞复制减少
吸烟与饮酒
术前病程，术前症状持续1年以上，其术后再撕裂率明显高于术前持续症状小于1年的患者(60%vs26%)
撕裂大小，修复失败的患者术前冈上肌腱平均撕裂大小显著大于未发生修复失败的患者(18.3mm vs 13.9mm)；另外当冈下肌损伤>10mm时，术后再撕裂的风险显著增加
脂肪浸润，脂肪浸润达到Goutallier2级或以上时，更易导致修复失败
肌腱回缩，术前肌腱连接点在关节盂或内侧水平，则撕裂愈合率达55%；若在关节盂面外侧，则撕裂愈合率达93%
康复制动，6周的延迟运动更有利于肩袖肌腱的愈合。错误的肩部运动和姿势会对修复后的肌腱造成很大的压力，导致修复失效
一. 骨质疏松与肩袖损伤的相互影响？
在中国，我们正在面临骨关节退变性疾病带来的挑战和负担。
肩部区域的骨密度测量
肩部和髋部BMD均随年龄而逐渐降低。
肩部BMD显著低于髋部。
髋部BMD与患者的体重指数呈正相关 。
肱骨近端的非负重性质使其更容易发生废用性骨量减少。
目前我们评估骨密度的方法可能会高估肱骨近端骨密度，尤其是肥胖女性患者。
在肩袖修复之前，骨质疏松症经常被筛查出，但被忽视
218 名患者中，女性129 人（58.1%）。23 人 (10.6%) 接受了双能X线骨密度筛查。
32 名患者 (14.7%) 符合骨质疏松症药物治疗的标准，但仅有5名（15.6%）接受治疗。
接受RCR的50岁或以上的患者通常没有适当地筛查骨质疏松症。即使经过适当筛选，也只有15.6%的符合药物干预适应症的患者得到了适当的药物治疗。
尽管抗骨松治疗可能会或不会影响手术时机，但与肩袖撕裂相关的患者可以作为启动骨质疏松症筛查和治疗的对象。
维生素D缺乏
维生素D维持体内钙和磷酸盐的稳态。
维生素D能下调促炎细胞因子（如肿瘤坏死因子 α 和白细胞介素 6），在降低炎症反应中发挥重要作用，还能促进蛋白质合成、骨骼肌生长以及骨折愈合。
维生素D水平较低是冈上肌和冈下肌脂肪浸润的独立预测因子 (P=0.001)。
在肩袖修复的大鼠模型中，维生素D充足的大鼠具有更大的失败负荷和修复部位更好的胶原纤维组织。
肩袖损伤后对肱骨近端骨质量的影响
肩袖损伤患者由于局部机械刺激减少会增加骨量丢失风险，肱骨大结节区的骨质疏松也会增加锚钉松动、甚至拔出的可能性。
肩袖破裂导致受伤肢体的BMD永久降低，肢体近端部分的降低幅度最大。平均减少量（受伤肢体肱骨近端 6%，肱骨干 4%，前臂远端 3%）。
而恢复正常肩部功能的患者可保持良好的骨质量。
[1] Güleçyüz MF, Kraus-Petersen M, Schröder C, Ficklscherer A, Wagenhäuser MU, Braun C, Müller PE, Pietschmann MF. The Primary Stability of a Bioabsorbable Poly-L-Lactic Acid Suture Anchor for Rotator Cuff Repair Is Not Improved with Polymethylmethacrylate or Bioabsorbable Bone Cement Augmentation[J]. HSS J. 2018 Feb;14(1):15-22.
[2] Entezari V, Lazarus M. Surgical Considerations in Managing Osteoporosis, Osteopenia, and Vitamin D Deficiency During Arthroscopic Rotator Cuff Repair[J]. Orthop Clin North Am. 2019 Apr;50(2):233-243.
肩袖损伤后肱骨大结节骨质的变化
A 肩袖完整的尸体标本
B 肩袖部分撕裂的标本。大结节表面不规则。冈上肌附着处有糜烂和硬化改变，大结节骨小梁丢失
C 肩袖完全撕裂的标本。大结节表面有退行性改变，不规则的，并且在骨表面之外有硬化和钙化。大结节有显著的骨小梁丢失
骨质疏松对愈合的影响
局部的骨质疏松会导致骨床松动，破骨细胞过度活跃，严重影响腱-骨愈合微环境，进而增加术后再撕裂的风险
导致锚钉失效，影响缝合稳定性，导致手术失败
骨质疏松影响术后疗效
对2003-2011年间接受关节镜下巨大肩袖损伤的138例患者进行分析
骨质疏松症患者（n=16）；骨质减少患者（n=33）；正常骨量患者（n=55）
正常骨量组的ULCA功能评分优于骨质疏松组 (p=0.027)
关节镜下巨大肩袖损伤的缝合效果似乎受患者骨密度的影响
二. 肱骨近端骨密度的特点和锚钉放置的最佳位置？
冈上肌的足印呈三角形，有一个平均最大内侧到外侧长度为6.9mm，平均最大前后宽度为 12.6mm。
冈下肌的足迹是梯形，平均最大内侧到外侧长度为10.2毫米，平均最大前后宽度32.7毫米。
大、小结节骨质量与锚钉拔出强度间的关系
CT测量尸体肱骨小结节和大结节不同区域的总骨密度、骨小梁骨密度和皮质骨密度，较高的结节BMD与缝合锚拔出强度呈正相关
与远端相比，结节近端的总骨密度、骨小梁密度和皮质骨密度平均分别高出50%、50% 和10%，结节近端的失效负荷平均比远端高53%
小结节显示出比大结节高32%的失效负荷
在大结节的近端前部、中部区域的失败负荷平均比后部区域高62%
骨质疏松症患者肩袖修补处松质骨的CT分析：浅表与深层质量
对36例平均年龄为 75 岁的尸体肩部进行了高分辨率定量CT成像
随着切片加深，大小结节的松质骨骨质量逐渐降低，这意味着将缝合锚钉放置在肱骨头更深的松质区域不会增加稳定性
松质骨微结构在较深区域弱化，使皮质骨和浅表小梁骨成为固定的最佳区域
皮质骨和浅表小梁骨是锚钉固定的最佳区域
内排锚钉植入时，将锚钉黑线与骨床平齐即可（锚钉表面没入骨床下方2-3mm），避免过度拧入，拧得越深，深层骨质量越差，锚钉稳定性也越差。
外排锚钉植入时，锚钉表面需突出1-2mm在皮质表面，完全没入骨面后容易固定失效。
大结节区骨密度
单侧肩袖撕裂患者患肩关键区域的骨密度明显低于对侧肩部
大结节骨密度:在后外侧部分最高，其次是前外侧部分，最后是前内侧和后内侧部分
不要依赖内排固定，尤其老年女性患者，因为该区域的骨密度是最低的
内排锚钉的方向应该朝向骨质好的位置（软骨下骨）
内排锚钉的方向应该避免与解剖颈方向一致（e区域骨质量最差）
外排锚钉固定的最佳位置？
尸体研究CT评估，发现：与肩袖完整性相比，年龄对骨小梁体积损失的影响更大
肱骨头内的松质骨以中央区的BMD值最高
外排锚钉应置到冈上肌附着点与大结节隆起之间的区域
三. 内排锚钉放置的角度？
Deadman Theory
Burkhart 于 1995 年基于得克萨斯州南部农场树立栅栏的启发，在数学计算的基础上提出了“Deadman Theory ”，提出减小缝合锚钉与肩袖肌腱的夹角会产生更高的拉拔强度
拔出角 (θ1)和张力降低角(θ2)都应该小于或等于45°
植入锚钉与骨面形成的夹角应≤45°
Deadman Theory是正确的吗？
在7对尸体模型中检验了这一假设
使金属锚钉与骨形成3毫米间隙，90°锚钉平均牵拉380次，45°锚钉平均牵拉297次
使金属锚钉失效，90° 锚钉平均牵拉443次，45° 锚钉平均牵拉334次
体外生物力学测试
45°植入角对于无螺纹锚钉来说抗拔出是最强的
90°植入角对于螺纹锚钉（金属锚钉）来说抗拔出是最强的
拔出强度取决于锚钉的倾斜度、锚钉与骨界面的摩擦力以及骨的质量
内排锚钉（可吸收锚钉）与骨面形成的夹角应＜45°，并紧贴肱骨软骨
外排锚钉应置于肌腱附着点与大结节隆起之间的区域。
外排锚钉近端固定失效的处理
当患者肱骨大结节骨质量非常差时，外排锚钉无法固定牢靠的情况下，外排锚钉只能往结节间沟或远端进行植入（往骨质好、皮质厚的位置）
四. 怎么办？——手术技术与术后管理
骨质量差患者的手术技术
MRI和CT可识别有大囊性变的区域，避免在这些区域放置锚钉
肩峰成形的时候可以对骨质进行再次判断
减少磨挫以尽可能多地保留结节骨质
充分松解肩袖以减少修复时的张力
可内移内排锚钉到肱骨头上以减少修复张力
植入锚钉前避免完全开路（金属锚钉可直接拧入）；可用细克氏针打孔，让锚钉挤压松质骨
如锚钉拔出或无法充分固定，应尝试移除并加大尺寸
尽量将前锚钉放在骨质量较好的肱二头肌间沟附近
如果可能，增加锚的数量以在多个锚钉之间分配张力
骨质疏松症患者是否使用双膦酸盐与肩袖修复后翻修无关
观察2706 名接受ARCR患者，年龄和性别匹配，其中骨质疏松症+双膦酸盐组451人；骨质疏松症无双膦酸盐组902人；非骨质疏松症1353人
骨质疏松症+双膦酸盐组肩袖翻修手术的比例(6.58%）显着高于非骨质疏松症组患者(4.51%)(P=0.008)
骨质疏松症+双膦酸盐组(6.65%)与骨质疏松症无双膦酸盐组(6.54%, P=0.718)之间的手术翻修率没有差异
静脉注射唑来膦酸盐可降低老年女性骨质疏松症患者肩袖修复后的再撕裂率
2019年2月至2021年4月，367名患者接受关节镜下肩袖修复术，SSP受累>2cm，术后6个月MRI检查
30名术后静脉注射唑来膦酸盐（5mg）的患者被纳入研究组。对照组采用1对2进行匹配
术后6个月，两组的活动度/功能评分均有改善
骨质疏松组再撕裂率为13.3%(4/30)，正常骨密度组再撕裂率为25%(15/60名)
使用抗骨质疏松药物有利于骨质疏松患者降低长度>2cmARCR后的失败率，尤其是老年女性患者
小结
肱骨近端骨密度随年龄增长而降低。特别是70岁以上老年女性
肩袖损伤患者需常规进行骨密度、维生素D筛查，术后注意抗骨质疏松
结节间沟的骨密度最高，大结节内的骨密度分布具有很高的变异性
术前需评估大结节骨质，术中应减少老年患者的去皮质新鲜化（骨床轻微渗血即可）
内排锚钉应尽量紧贴肱骨软骨，内排锚钉与骨面形成的夹角应＜45°
外排钉锚置于肌腱附着点外缘的区域。如大结节骨质量非常差，外排锚钉只能往结节间沟或远端进行植入（往骨质好、皮质厚的位置）
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“无影灯下”征稿详情
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