一例二氧化碳激光治疗犬罕见肛周病变的案例分析

错构瘤的定义为在特定器官内的细胞和组织的局部过度生长的肿瘤，这些细胞成分并不能再现正常器官结构的形态（Zachary, 2017）。该术语不同于“异位瘤”（choristoma），后者指正常组织出现在异常位置（Zachary, 2017）。错构瘤可以发生在身体的任何部位，包括肺、血管、胃肠道、脑、平滑肌和皮肤，在人类和兽医领域均有报道（Kumar et al., 2021; Zachary, 2017）。在人类中，错构瘤通常无症状，生长缓慢，并表现为非肿瘤性特征。。尽管犬的错构瘤在某些方面与人类相似，但其临床和病理特征、身体部位的分布及发病机制仍未明确记录。

在身体的各种组织中，皮肤错构瘤的记录相对较多，其中纤维附属物错构瘤和胶原错构瘤在既往报道中占大多数（Chikweto et al., 2011; Loures et al., 2019; MAM, 2006）。相比之下，大汗腺错构瘤（AH）的报道在兽医和人类医学中均较少。此前，有两只猫被诊断为位于侧腹部和颞侧的汗腺错构瘤，分别采取了不治疗或完全切除的处理（Heimann and Ngendahayo, 2007）。据作者所知，犬的肛周大汗腺错构瘤尚未有报道。

当错构瘤伴随阻塞、梗死或出血等临床显著症状时，完全切除是人类和犬类的首选治疗方法，因为此类病变通常对药物不敏感（Tjarks、Gardner and Riddle，2019）。尽管已有成功的犬类错构瘤切除手术报道，但由于病变的范围和位置（如脊髓和眼睑），在某些情况下完全切除可能并不可行（Kafarnik、Calvarese and Dubielzig，2010；Sanderset al.,2002）。在这种情况下，可考虑不完全切除或进一步干预，如激光消融。本文报告了一例犬的多灶性肛周大汗腺错构瘤病例，该病例通过二氧化碳激光（CO2 laser）消融成功治疗。

病例背景

一只7岁雄性去势贵宾犬因肛周多发性丘疹和瘙痒就诊。据犬主人描述，肛周病变是在犬自发舔舐该区域时发现的，发现时间距就诊约一个月。原兽医诊所曾开具0.5 mg/kg 泼尼松龙、20 mg/kg 阿莫西林-克拉维酸以及15 mg/kg 的甲硝唑，每日两次，疗程为14天，但未见好转。犬没有其他既往用药史或因饮食改变引起的不良皮肤反应。

临床检查

体格检查显示肛周区域存在多个明确界限的隆起、坚硬、白色且大小不一的丘疹，直径均小于1厘米（图1）。未观察到渗出物或瘘管。此外，外周血液分析未见显著异常。

图1 (a) 初诊时观察到肛周区域分布有丘疹；(b) 通过CO2激光消融后，病变得到成功控制，无明显出血或缝合需求；(c) 激光治疗后7天内，病灶部位逐渐愈合；(d) 术后1个月，病灶完全恢复。

诊断评估

因细胞量低通过直接印迹涂片对肛周病变进行细胞学评估困难。从两个部位使用4毫米针进行皮肤活检，以进行组织病理学检查。组织病理学检查显示大汗腺导管及少量其他毛囊附属结构局部增生。数个界限明确、大小不一的增大的大汗腺导管由一层薄的上皮细胞覆盖，囊性导管腔清晰（图2）。偶尔观察到破裂的腺体，周围聚集了淋巴细胞和巨噬细胞，包括多核巨细胞。随后，病变扩展至真皮和皮下组织。基于组织学特征，诊断为肛周大汗腺错构瘤。

治疗方法

在首次就诊后，尽管局部使用了类固醇和抗生素软膏，但瘙痒症状持续，病变的大小和数量进一步恶化，并侵入了皮下组织。鉴于手术切除具有局限性，考虑采用二氧化碳激光进行病变消融。

手术过程

术前处理：静脉注射布托啡诺和咪达唑仑作为术前用药，随后使用丙泊酚诱导麻醉。

麻醉维持：用异氟醚维持全身麻醉。

手术体位：犬呈俯卧位，骨盆部位及尾巴被胶带固定在背侧。

激光参数：二氧化碳激光（Hestia, Senbitec, Anyang-si, Korea）设置为15 mJ能量和50 Hz频率，使用100毫米大小的尖端，在超脉冲模式下操作。

消融过程：按顺时针方向从远端向近端依次消融肛周病变，避免过深或靠近肛门的操作。

组织清理：手术过程中用生理盐水浸泡的纱布清除碳化组织，以防止周围组织出现热损伤。

术后处理：手术区域未见明显出血或渗出，且不需要缝合，术后在整个区域涂抹了莫匹罗星软膏（Esroban Oint; JW Shinyak, Seoul, Korea）。

术后恢复 犬安全从麻醉中恢复，开具莫匹罗星软膏并出院。在激光治疗当天，犬表现出嗜睡和整体活力下降，可能是由于疼痛引起。症状持续改善至第3天完全缓解。在第7天时，激光消融部位未见炎症或感染迹象。术后30天，皮肤完全愈合，激光治疗部位已不可见（图1）。

随访结果 治疗后4个月的观察期间，在肛周区域发现相同病变模式的复发，同时伴有间歇性的自我梳理行为。犬主由于担心全身麻醉风险和经济因素，决定不进行额外的二氧化碳激光消融治疗，除非犬再次出现如初诊时严重的临床症状。肛周病变未进一步治疗。

图2 (a) 4毫米穿刺活检样本的组织病理学检查，显示明显增大的顶浆腺导管，比例尺=200 µm；(b) 扩大的顶浆腺伴有邻近破裂的腺体（标记为星号）及相关的肉芽肿性炎症，比例尺=100 µm；(c) 可见泡沫状巨噬细胞（箭头头部标记）及多核巨细胞（箭头标记），比例尺=50 µm。

错构瘤的特征是存在与其起源组织相似但结构发生改变的成熟组织。尽管错构瘤发展的确切机制尚不完全清楚，有些病例可能由发育畸形引起，另一些则可能涉及通过体细胞或生殖细胞突变获得的染色体畸变（Kumar et al.,2021）。虽然错构瘤通常被认为是非肿瘤性且生长缓慢的，但错构瘤与良性肿瘤之间的精确区别仍不明确。已有少数报告表明，在错构瘤性增生中可能会发生大汗腺腺癌，但其致癌过程尚不清楚（Nishikawa et al.,1994）。鉴于错构瘤在不同器官中的多样性临床表现及其不明确的病理生理机制，诊断方法对于准确诊断和识别潜在的肿瘤性变化至关重要。

通常，错构瘤在出现临床症状之前不被发现。错构瘤的增大可能导致邻近器官的阻塞或压迫，例如患有肠道错构瘤性息肉的犬可能表现为便秘（Brown et al.,1994）。同样，起源于附属结构的错构瘤已被证明会引起病变部位的瘙痒，如本病例所示。

纤维附属物错构瘤（FH）是皮肤错构瘤的主要类型，与慢性炎症相关，主要涉及单核细胞。Loures 等人（2019）报告中，71.6%的FH病例中观察到了这种炎症。而在人类中，与犬类FH组织病理学相似的毛囊皮脂腺囊性错构瘤通常没有基质炎症，且无症状（El-Darouty et al.,2001）。尽管如此，组织学特征与相关临床症状之间的差异尚不清楚。本研究中，在皮附属结构周围观察到了淋巴细胞和肉芽肿性炎症，以及异常变形和偶尔破裂的附属结构。病变的瘙痒可能与腺体破裂或炎症细胞迁移有关。

除了FH，附属结构增生性病变还包括大汗腺、毛囊和皮脂腺错构瘤，这些分类基于主要受影响的结构。在这些病变中，大汗腺错构瘤（AH）表现为浅层真皮汗腺（可能伴或不伴有皮下组织）增大，并由薄的上皮细胞衬里。尽管AH在犬中鲜有报道（Woicke et al.,2021），但目前有限的报告表明，AH可发生于任何年龄，且在中年犬中更为常见（Goldschmidt and Goldschmidt，2016）。一项对816例皮肤肿瘤和类肿瘤病变的研究中，2.6%（n=22）为上皮错构瘤。其中，毛囊错构瘤、FH、皮脂腺错构瘤和AH分别占41%（n=9）、36%（n=8）、18%（n=4）和5%（n=1）（MAM, 2006）。从解剖位置来看，错构瘤在四肢（61%）、颈部（14%）、背部（10%）以及肛周、腹部和尾部区域（各占5%）被发现，目前尚无多发性肛周AH的记录，这凸显了其罕见性。

在兽医和人类医学中，AH较为罕见。在人类中，纯大汗腺痣（PAN）极为罕见，仅有16例报告。患者的发病年龄不一，其外观通常为界限清晰、呈穹形的结节，大小在1至9厘米之间。这些病变主要为单发，多发性病例较为罕见。尽管大汗腺痣多见于大汗腺丰富的腋窝，但也可出现在缺乏大汗腺的区域。在人类中，PAN通常无炎症细胞浸润且无症状（Cordero et al.,2012）。

二氧化碳激光在治疗皮肤病变方面具有明显优势。其通过封闭血管、淋巴管和神经，减少了与传统手术相比的出血、疼痛和组织肿胀。然而，对于深部组织扩展的病变，若未完全消融，可能需要重复治疗。此外，在使用较长波长和高能量时需谨慎，以避免热损伤，这需要冷却皮肤的措施（Willey et al.,2006）。总体而言，在某些病例中，激光治疗通过去除病变和缓解患者不适提供了姑息性疗效（Duclos, 2006）。

在本病例中，鉴于病变围绕肛门的解剖位置，手术可能使该部位容易感染、出血以及潜在的神经和肌肉损伤。鉴于CO₂激光在犬类肛周肿瘤、肛囊切除术和肛周瘘管手术中的先例（Shelley, 2002），选择CO₂激光消融治疗。本病例中，CO₂激光成功消融了肛周错构瘤，显著减少或消除了瘙痒，这是犬主人最初的主要投诉。手术部位未观察到肛门括约肌损伤、炎症或感染。尽管在术后4个月的随访中观察到病变复发，但如舔舐或拖拽肛周等症状相比初诊时有所减轻。因此，CO₂激光消融可以被认为是一种相对安全且有效的姑息性治疗方法，特别是针对肛周区域的错构瘤病变。

本报告描述了一例通过CO₂激光治疗的多发性肛周AH的罕见病例。对于表现为肛周区域多发性丘疹且伴随抗药性瘙痒的患者，应考虑检查是否存在错构瘤病变。如本病例所示，CO₂激光可以被视为一种安全的姑息性治疗方法。

1. 临床管理中激光技术的优势与局限性

CO₂激光的应用在兽医临床中越来越普遍，其优势在于能够精准地消融组织，同时最大限度减少出血和术后并发症。但对于深部组织扩展的病变，单次激光处理可能不足，需要进一步的干预或重复治疗。这提出了一个问题：如何优化激光参数以提高疗效，同时避免对健康组织造成热损伤？此外，是否可以将CO₂激光与其他治疗手段（如药物治疗或免疫疗法）联合使用，以减少复发的可能性？

2. 对复发机制的研究需求

文章提到，该病例在术后4个月内出现了病变复发。这提示了以下问题：复发是否与病变的原发病理特征有关？例如，顶浆腺结构的特定增生模式或腺体的破裂可能导致慢性炎症，从而促进病变再生。外部因素（如动物的舔舐行为、局部微环境变化）是否也在复发中发挥作用？未来的研究可以探索如何通过行为管理或环境调控来降低复发率。

3. 长期管理与主人教育的重要性

文中提到，犬主因麻醉风险和经济因素而选择不进行进一步治疗。这强调了在兽医实践中，主人教育和长期管理的重要性：如何向主人解释疾病的潜在发展及其对动物生活质量的影响？在治疗选择的过程中，是否可以提供更加灵活和经济可行的方案（如逐步治疗或辅助性药物）？此外，为动物提供术后行为指导（如防止舔舐）和日常护理建议也是预防复发的关键。

4. 对其他良性病变治疗的借鉴意义

虽然文章聚焦于大汗腺错构瘤的治疗，但CO₂激光的成功应用为其他类型的良性病变（如皮脂腺错构瘤或毛囊错构瘤）提供了参考。未来是否可以进一步验证其在不同病变类型中的适用性？这些研究可能有助于拓宽激光技术在兽医临床中的应用范围。

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