作者：宠物医师网编委会
原文链接：https://www.veterinary-practice.com/article/feline-injection-site-sarcomas-fiss
一、猫注射部位肉瘤（FISS）
关键词：猫科、肿瘤、软组织外科
猫注射部位肉瘤（Feline injection-site sarcomas，FISS）的发生率可高达10,000：16，几乎每700例中便有1例发生。并且近年来注射部位肉瘤（ISS）相对于非ISS的比例有所增加（Liptak 和 Christensen, 2019）。
Tips:猫注射部位肉瘤是一种侵袭性肿瘤，在组织学上表现出高有丝分裂活性、明显的细胞多形性和增加的坏死特征。
相比“疫苗相关肉瘤”的说法，“注射部位肉瘤”这一术语更为合适，因为FISS已被发现不仅发生于疫苗注射部位，也可出现在其他注射部位。目前，并无某种特定疫苗或生产厂家与ISS的发生有显著相关性。同时，针头规格、注射器类型或疫苗混合使用等因素并不影响肉瘤的风险（Kass et al., 2003）。尚不清楚含佐剂的疫苗（如含氢氧化铝）是否会增加ISS的风险？然而，佐剂可能会增强注射后局部反应（Macy and Hendrick, 1996）。
二、病理学机制
ISS的发展可能与注射后局部炎症反应有关，这种反应导致成纤维细胞和肌成纤维细胞不受控制地生长，并最终形成肿瘤（Esplin等人，1993；Hendrick和Brooks，1994）。
在组织学上，肉瘤与炎症之间存在过渡以及炎性组织外周的小肉瘤病灶（Esplin等人，1993；Hendrick和Brooks，1994）。炎症周围的巨噬细胞中常可见含铝和氧的蓝灰色异物颗粒（McNiel, 2001）。FISS是一种侵袭性强的肿瘤，在组织学上通常表现为高度有丝分裂、明显的细胞多形性以及坏死区域增多；近60%的FISS属于高级别肿瘤（III级肿瘤）（Phelps et al., 2011）。
三、临床表现与诊断
FISS通常表现为不规则的皮下肿块，多见于注射部位，典型位置为肩胛间区域。肿瘤可在注射后4周至10年之间发展，且可呈快速生长（Macy 和 Hendrick, 1996）。
如同对大多数皮肤或皮下肿块的处理一样，细针穿刺细胞学检查是进行初步诊断的常规方法。然而，由于肉瘤细胞不易脱落，这可能使明确诊断具有挑战性。细胞学检查结果通常仅能“提示”肉瘤可能存在，但至少可排除圆形细胞肿瘤或上皮肿瘤。因此，确诊前通常需要进行组织病理学活检。如需进行活检，需注意活检路径应与肿块本身一起切除，且不应增加手术切界。
一旦FISS被确诊或高度怀疑，在考虑治疗方案前需进行进一步检查。至少应进行血常规、生化检测和尿液分析等基本检查。由于手术是治疗ISS的主要手段，而手术成功很大程度上取决于肿瘤是否被彻底切除，因此，进行高级影像学检查对更好地评估肿瘤范围十分重要。
FISS通常具有沿肿块主区域向外延伸的长指状突起，可能在原发肿瘤周围伴有较小的“卫星”结节。增强对比计算机断层扫描（CT）或较少使用的磁共振成像（MRI）有助于观察这些结构，并辅助手术规划（图1）。
图1 增强型CT图像显示一只猫患有肩胛间注射部位肉瘤（箭头所指）。
对于肩胛间部位的ISS，增强CT扫描时需将前肢分别向头侧和尾侧延伸以贴近躯干，这样能够更清晰地显示肿瘤与周围组织的关系（Longo et al., 2018）。由于ISS手术的切除范围可能较大，影像学检查还应包括腹腔和胸腔，以筛查可能妨碍侵入性治疗的并发症。
影像学检查同时用于评估转移情况，尽管ISS的转移率相对较低；但如果发生转移，通常会累及肺部。文献报道转移率为0-24%，具体取决于肿瘤的分级（Liptak and Christensen, 2019）。
四、治疗
手术
对于FISS，只要能实现广泛彻底的切除，预后良好。因此，首次手术应由具有丰富ISS切除经验的外科医生进行。研究表明，在非转诊环境中进行手术的猫，其无进展生存期（PFI）和总生存时间显著缩短（Hershey et al., 2000）。
目前建议对ISS进行手术切除时，采取5cm的侧缘，并以两层未受累的筋膜层作为深缘。仅通过触诊规划3cm切缘时，完整切除率仅为50%；但若基于CT影像规划，将侧向切缘减少至3cm，采用此标准可实现95% - 97%的完整切除率（Davidson et al., 1997；Hershey et al., 2000；Phelps et al., 2011；Romanelli et al., 2008）。
对于肩胛间区域的ISS，手术通常需要切除背部棘突和肩胛骨尖端；而对于侧腹部或四肢的ISS，通常需要切除体壁或进行截肢（图2）。采取这些较为激进的手术措施，主要术后并发症的发生率较低，如伤口裂开的报告发生率为11% - 17%（Cantatore et al., 2014；Phelps et al., 2011）。即使实现完整切除，局部复发率仍在14% - 22%之间；而对于未完全切除的ISS，复发率显著增加至58% - 69%（Bray 和 Polton, 2016；Giudice et al., 2010；Phelps et al., 2011；Poirier et al., 2002）。
图2 一只患有肩胛间注射部位肉瘤的猫术前（左）、术中（中）和术后（右）图像。注意术前标记在患者身上的广泛（5cm）侧向切缘。术中已切除背棘突和肩胛骨尖端。Matteo Rossanese。
通过完全切除可显著延长中位生存时间（MST），报道时间范围为804天至“未达到”（Bray 和 Polton, 2016；Phelps et al., 2011；Romanelli et al., 2008）。而对于未完全切除的ISS，中位生存时间较短，为395至608天（Davidson et al., 1997；Dillon et al., 2005；Hershey et al., 2000）。
即使实现完全切除，仍有14%至22%的猫咪会发生局部复发。然而，对于ISS切除不完全的猫咪，这一比例会显著增加至58%至69%（Bray和Polton，2016年；Giudice等人，2010年；Phelps等人，2011年；Poirier等人，2002年）。完全切除后，中位生存期（MST）可以延长，报告的范围为804天至未达到（Bray和Polton，2016年；Phelps等人，2011年；Romanelli等人，2008年）。对于ISS切除不完全的猫咪，中位生存期较短，介于395至608天之间（Davidson等人，1997年；Dillon等人，2005年；Hershey等人，2000年）。
放射治疗
当无法进行局部切除，或尽管进行了手术但仍存在未完全切除的情况时，通常建议辅以放射治疗（radiation therapy，RT）。
据报道，接受手术和辅助放射治疗的FISS，其复发率为29% - 41%，明显低于仅接受手术但未完全切除复发率（58% - 69%）（Bregazzi et al., 2001；Rossi et al., 2019；Cohen et al., 2001）。有研究表明在术后10 - 14天内开始放射治疗延长PFI和（Cohen et al., 2001）。
Tips:尽管这一措施并非直接针对降低猫注射部位肉瘤（FISS）的风险，但最简单且能够改善管理及提高预后可能性的改变是将疫苗（或其他注射）注射于替代部位。
对于不可切除的ISS，放射治疗也可用于治疗肉眼可见的病灶。然而，其治疗反应的持续时间通常较短，因此更倾向于作为姑息治疗手段。研究显示，约20%的猫可达到完全缓解，70%的猫可达到部分缓解，PFI为4 - 8个月，MST为7 - 10个月（Eckstein et al., 2009；Kleiter et al., 2010；Nolan et al., 2013）。
其他治疗方式
由于ISS的转移风险较低，辅助全身化疗很少用于患有ISS的猫。此外，大多数研究表明，在手术切除后使用化疗并不能改善生存率（Liptak 和 Christensen, 2019）。有研究表明，接受辅助多柔比星治疗的猫，其肿瘤复发时间得到了延长（Poirier et al., 2002）。
在无法进行手术或放疗时，化疗在治疗肉眼可见的病灶方面可能更具适应性。最常用的方案是单独使用多柔比星或联合环磷酰胺治疗。约50%的猫对这种治疗表现出完全或部分反应；然而，反应持续时间通常较短，PFI为83 - 125天（Barber et al., 2000；Poirier et al., 2002）。
电化学治疗（Electrochemotherapy，ECT）是一种结合肿瘤内注射或全身化疗与电脉冲作用的新兴治疗手段。这种治疗耐受性良好，尽管辅助放疗的证据基础更广，但一项针对术后未完全切除的FISS进行ECT治疗的研究显示，其复发率仅为18.5%，中位生存时间为1,000天；治疗方案包括两次ECT疗程（Spugnini et al., 2020）。
因此，对于麻醉风险较高或宠主因其他原因（如财务问题）拒绝放射治疗的患宠，可以考虑辅助ECT。
五、预防指南
关于预防FISS，已经提出了许多建议，包括避免使用含铝佐剂的疫苗、使用无佐剂疫苗、避免多联疫苗以及延长疫苗接种间隔等；然而，这些建议仍存在争议（Liptak 和 Christensen, 2019）。尽管这些措施并非直接针对降低FISS的风险，但最简单且能够改善ISS个体病例管理和预后的方法是改变注射部位。
Tips:当无法进行侵袭性局部切除，或尽管已进行手术但仍存在未完全切除的情况时，通常建议采用辅助放射治疗。
由于广泛彻底的手术切除是ISS管理中最重要的手段，因此选择合适的注射部位非常重要。强烈建议将注射部位选择在远端肢体或尾部，与肩胛间部位的ISS相比，肢体或尾部的切除（如截肢或尾巴切除）操作更为简单，且更可能实现彻底的广泛切除。同时建议宠物主人定期检查注射部位是否出现任何异常肿块，并及时就医。如果发现肿块，应在确诊前避免进一步注射或刺激同一部位。
猫注射部位肉瘤（FISS）作为一种高度侵袭性的软组织肿瘤，其复杂的发病机制和挑战性的治疗过程备受兽医界关注。文章系统性地阐述了FISS的发病机制、临床表现、诊断与治疗方法，并给出了针对注射部位选择的预防建议。这些信息为兽医在实践中管理FISS病例提供了全面的参考。
六、思考延伸
诊断的精准性与早期发现的关键
FISS在诊断过程中往往面临挑战，尤其是由于细胞学检查的敏感性较低，常需借助组织病理学活检来确诊。这也提醒我们加强宠主教育，让他们定期检查宠物注射部位，及时报告可疑病变。
首次手术的重要性
文中提到，首次手术的彻底性直接关系到预后和生存期。由经验丰富的外科医生进行广泛切除，并基于CT影像规划手术路径，显著提高了完全切除的可能性。在面对疑似FISS病例时，转诊到专业机构很重要。
预防的简单化与有效性
选择远端肢体或尾部作为注射部位是当前最简单且有效的预防措施。与复杂的疫苗佐剂选择或其他方案相比，这种策略更具操作性。未来是否可以在临床上建立一套标准化的注射和随访管理系统，从而实现早期发现和主动干预？同时，加强兽医对高风险病例的筛查和记录，对于研究FISS的病因和优化治疗方案也有重要意义。
七、参考文献
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