（2024 版）肿瘤患者口服营养补充制剂选择专家共识

文摘 2024-12-10 12:47 北京

【提要】存在营养风险的肿瘤患者，只要胃肠道有功能，应首选口服营养补充（oral nutritional supplements，ONS）。ONS可增加营养摄入，维持和改善营养状态，防止体重减轻，增加抗肿瘤治疗耐受性，改善患者临床结局，提高生活质量。肿瘤患者对于ONS制剂的选择，可能受到肿瘤类型和位置及抗肿瘤治疗等因素的影响。为更有效地对肿瘤患者实施规范化经口营养支持治疗，中国营养学会肿瘤营养管理分会组织临床营养专家和肿瘤医学专家，结合最新临床营养指南和研究证据，制定本共识，以期指导临床诊疗，使肿瘤患者获益。

【正文】肿瘤患者营养风险和营养不良发生率高［1-2］。在肿瘤的治疗与康复中，合理的营养支持治疗可纠正肿瘤患者营养不良，增加抗肿瘤治疗的耐受性，控制抗肿瘤治疗的不良反应和改善患者生活质量［3-4］。但需要指出，与单纯的营养不良治疗不同，营养支持治疗只是肿瘤综合治疗的一部分，若其他治疗措施不及时，单一营养支持治疗可能无效［5］。考虑到肿瘤和抗肿瘤治疗会影响到患者的营养状态，所以肿瘤患者一经诊断后就应进行营养风险筛查。对存在营养风险者，应尽早开始营养管理［6］。对存在营养风险的肿瘤患者，只要胃肠道功能允许，应首选口服营养补充（oral nutritional supplements，ONS），包括特殊医学用途配方食品（food for special medical purpose，FSMP）和（或）口服的肠内营养制剂。ONS不能摄入或不足者，应考虑管饲肠内营养或肠外营养［3］。肿瘤患者接受ONS可增加能量、蛋白和微量营养素摄入，维持和改善营养状态，防止体重减轻和改善生活质量［7-9］。不同于非肿瘤成人患者，肿瘤患者对于ONS和FSMP的选择，可能受到肿瘤类型、位置及抗肿瘤治疗等因素的影响。为更有效地对肿瘤患者实施规范化经口营养支持治疗，中国营养学会肿瘤营养管理分会组织临床营养专家和肿瘤医学专家，结合最新临床营养指南、研究证据及临床实践经验，制订本共识，供临床医生和临床营养医师等专业人员参考。

共识制定方法

中国营养学会肿瘤营养管理分会组织多学科专家讨论了共识的总体框架，组建了共识制订工作组，结合最新临床营养指南、研究证据及临床实践经验，确定了共识拟解决的问题，设定证据检索策略（表1），剔除重复、基础研究、评论、会议摘要等文献后，共得到89篇临床相关文献作为参考，制定本共识。本共识中采用分级的评估，制订与评价工作组提供的证据级别（高、中、低、极低）和推荐强度分级（强、弱）系统（表2），应用德尔菲流程进行调研和线上投票，设置同意、基本同意、不明确意见和不同意，经专家组无记名投票，每条推荐意见的同意和基本同意比例≥75%形成专家共识［10-12］。同时，共识制订工作组会定期监测本领域的新研究和新证据，以确保共识的及时更新，更新过程应遵循与初次制定类似的流程。

肿瘤患者的营养风险筛查和评定

推荐意见1：肿瘤患者一经确诊，即应进行营养风险筛查、营养评定和营养不良诊断（证据级别：高，推荐强度：强，赞同率：100%）。

对肿瘤患者进行营养风险筛查，以判断患者是否存在营养支持治疗的适应证。建议成年患者采用营养风险筛查2002进行营养风险筛查。营养风险筛查2002评分≥3分者，表明存在营养风险［3，6，13-16］。对存在营养风险的患者，应进行营养状况评定，可采用患者主观整体评估量表作为肿瘤患者的营养评定工具［17-19］。肿瘤患者的营养评定，应包括膳食摄入、身体成分、体力活动及主要代谢指标等反映患者机体储备及功能状态的内容，还应考虑到肿瘤本身和抗肿瘤治疗对患者的影响。

采用全球营养领导层诊断营养不良标准进行营养不良诊断，其流程包括：第一步进行营养风险筛查；第二步在筛查阳性的基础上，需至少符合3个表现型指标之一和2个病因学指标之一，可诊断营养不良［20-22］。

根据肿瘤患者的营养状况、胃肠道功能和疾病严重程度，制定并实施个体化的营养支持治疗方案［23］。

肿瘤患者的营养摄入目标

推荐意见2：建议成年肿瘤患者能量摄入105～126kJ/（kg·d）（证据级别：低，推荐强度：强，赞同率：100%）。

推荐意见3：对肝肾功能正常的成年肿瘤患者，建议蛋白质摄入1～1.5g/（kg·d）（证据级别：中，推荐强度：强，赞同率：100%）。

推荐意见4：应常规监测肿瘤患者的维生素和矿物质状况，对缺乏者应予强化补充（证据级别：低，推荐强度：强，赞同率：100%）。

肿瘤患者常处于高代谢状态，能量消耗量增加。肿瘤本身和抗肿瘤治疗均可引起骨骼肌萎缩、瘦体组织减少和内脏蛋白消耗［23-24］。对肿瘤患者营养治疗的主要目的在于增加营养的摄入、维持充足的蛋白质储存以及体细胞量、防止体重减轻。营养治疗的前提是需要保证肿瘤患者能量、蛋白质和微量营养素的摄入［25］。

欧洲肠外肠内营养学会指南推荐成年肿瘤患者能量摄入105～126kJ/（kg·d）［3］。对于机械通气患者，可使用间接能量代谢测定准确评估能量需求［26-27］。如合并危重症早期，可采用低能量营养支持（<70%目标能量），3～7d后逐步达到目标量［26］。

肝、肾功能正常的成年肿瘤患者，建议蛋白质摄入1～1.5g/（kg·d）［3］。对于合并危重症者，可根据临床需求给予1.5～2.0g/（kg·d）［26］。

应常规监测肿瘤患者的维生素和矿物质（常量元素及微量元素）状况，对缺乏者应予强化补充［28-29］。对长期营养不良，已存在低磷、低钾血症的肿瘤患者，需纠正电解质紊乱，注意维生素B1补充，预防再喂养综合征［30-32］。

肿瘤患者的口服营养补充

推荐意见5：存在营养风险/不良的肿瘤患者，只要胃肠道有功能，应首选ONS（证据级别：中，推荐强度：强，赞同率：100%）。

ONS可显著改善肿瘤患者的营养状态、生活质量和临床结局［33］。对存在营养风险的肿瘤患者，如自然饮食不能满足营养需要时，在胃肠道功能允许的条件下，应首选ONS（包括FSMP及口服肠内营养制剂）［3，34-35］。在头颈部、胸部和胃肠道放疗期间，如患者存在营养风险，可使用ONS来满足营养摄入［36-38］。接受化疗的肿瘤患者，如存在营养风险，可使用ONS以增加耐受性和提高生活质量［39-40］。接受腹部大手术的肿瘤患者，如存在营养风险，在术前5～7d即可给予ONS［41-44］。对存在营养风险的老年肿瘤患者，建议每天最少摄入1674kJ、蛋白质30g以上的ONS［45］，并根据营养状况，个体化调整补充剂量，以满足患者能量和蛋白质需求。同时可结合其口味习惯和偏好等，少量多次，小口啜饮，在使用过程中应注意监测ONS的耐受性［45］。

推荐意见6：存在营养风险的肿瘤患者，大多数ONS可选择标准的整蛋白配方（证据级别：中，推荐强度：强，赞同率：100%）。

存在营养风险的肿瘤患者，大多数选择标准配方的ONS即可［3］。欧洲肠外肠内营养学会指南建议，对于无明确肠功能衰竭的危重患者、胰腺炎患者或炎性肠病患者，均可选择标准配方的ONS［26-27，46-47］。如肿瘤患者居家进行肠内营养，在没有腹泻、便秘或糖尿病的情况下，应根据营养医师的指导使用标准的整蛋白配方［48］。对接受腹部大手术的肿瘤患者，首选整蛋白配方［41］。自制匀浆膳营养不均衡，保质期短，可能存在更高的微生物污染风险，不作为常规推荐［41，48］。

推荐意见7：存在营养风险的肿瘤患者，如存在肠功能严重受损，可选择要素型配方ONS（证据级别：低，推荐强度：强，赞同率：97.4%）。

要素型配方主要是氨基酸或短肽类制剂，成分明确，无需消化即可直接吸收，不含残渣，适用于胃肠道消化和吸收功能部分受损、存在肠功能衰竭的患者［49］，但口感稍差［50］。对于肠功能无严重损害的患者，要素配方和整蛋白配方在胃肠道耐受性、并发症等方面差异无统计学意义［51-52］。如存在肠功能衰竭、消化功能严重受损或吸收功能障碍，如广泛肠切除、短肠综合征等的肿瘤患者，可选择易吸收的要素型配方［53-54］。对于合并危重症的肿瘤患者，如持续腹泻或吸收不良，也可以采用短肽配方［26］。存在营养风险的肿瘤患者，如存在慢性胰腺炎，且标准配方不耐受，ONS可以选择要素型配方［46］。

推荐意见8：存在营养风险的肿瘤患者，如合并糖尿病或糖耐量异常，可选择糖尿病专用配方（证据级别：低，推荐强度：强，赞同率：100%）。

约18%肿瘤患者伴有糖尿病或血糖异常［55］，而部分肿瘤患者在接受抗肿瘤治疗期间可能会出现与治疗相关的血糖升高。血糖控制欠佳会影响到肿瘤的治疗效果，肿瘤患者合并糖尿病可升高死亡率［56-57］。对合并糖尿病的肿瘤患者，如存在营养风险，可选择糖尿病专用配方ONS。该配方同普通配方相比，利于糖尿病患者的血糖控制［58-59］，且节省医疗费用［60］。对于存在营养风险的肿瘤患者，如存在胰岛素抵抗，ONS可增加脂肪与碳水化合物供能比，以降低血糖负荷［3］。

推荐意见9：存在营养风险的肿瘤患者，如合并慢性肾功能不全（chronic kidney disease，CKD），且存在严重的电解质异常，可选择特殊配方（证据级别：低，推荐强度：强，赞同率：100%）。

CKD是肿瘤患者生存的独立危险因素［61］。在抗肿瘤治疗期间，患者肾功能可能会逐渐下降。CKD会影响某些肿瘤的治疗选择、治疗效果和总体生存率［62-63］。CKD患者可能存在严重的电解质紊乱（高钾血症和高磷血症）［64］。有营养风险的肿瘤患者，如合并慢性肾功能不全，存在严重的电解质异常，可以考虑选择钠、钾和磷含量都较低的专用配方［65］。

肾功能不全时，蛋白质代谢产物排泄障碍。蛋白质的推荐摄入量既取决于CKD分期，是否肾脏替代治疗，还要考虑代谢状态，是否合并糖尿病及血糖控制情况等［64，66］。对于合并肾功能不全的肿瘤患者，可以按照肾脏疾病营养指南，制定合适的蛋白质摄入目标和充足的能量摄入目标［64，66-67］。

需强调的是，欧洲肠外肠内营养学会和美国肠外肠内营养学会指南均明确指出，对存在营养风险的肾功能异常患者，不常规推荐使用针对特定疾病的ONS配方，而应根据患者具体情况进行个体化治疗。只有存在严重的电解质异常，可考虑选择钠、钾和磷含量都较低的专用配方［26，66］。

推荐意见10：存在营养风险的肿瘤患者，如需要限制入量，可选择高能量密度配方ONS（证据级别：低，推荐强度：强，赞同率：94.7%）。

肿瘤患者常存在高代谢状态，应保证充足的能量摄入。对需严格限制水分摄入的患者，可选择能量密度高的配方，在满足能量摄入的基础上，减少液体负荷。当肿瘤患者合并危重症情况，在急性呼吸系统衰竭早期，可选择高能量密度和高蛋白配方［26，68］。存在营养风险的肿瘤患者，如存在低蛋白血症，且无严重的肾功能异常，可酌情选择高蛋白ONS。对合并重度酒精性脂肪性肝炎的肿瘤患者，可选择高能量密度配方［69］。

推荐意见11：存在营养风险的肿瘤患者，如拟接受大手术，ONS选择免疫增强配方可能获益（证据级别：高，推荐强度：强，赞同率：100%）。

免疫增强型配方中添加了如谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸及ω-3脂肪酸等免疫营养素。对消化道肿瘤手术患者的临床研究发现，与普通制剂比较，免疫营养制剂具有提高机体免疫力、降低感染性并发症、促进伤口愈合等作用。一项纳入83个随机对照试验的系统综述指出，存在营养风险的肿瘤患者，围术期接受包含精氨酸、核酸和必需脂肪酸混合的免疫增强型营养支持可能受益［70］。对于接受腹部大手术的肿瘤患者，术后给予免疫增强肠内营养可能获益［71］。因此，对于存在营养风险的肿瘤患者，如拟接受大手术，可选择免疫增强配方［72］。在非围术期肿瘤患者中，免疫增强配方的临床获益尚需更多证据；对于合并危重症等的肿瘤患者，免疫营养素无明确获益证据［73］。

推荐意见12：存在营养风险的肿瘤患者，不常规推荐强化ω-3脂肪酸的ONS（证据级别：低，推荐强度：强，赞同率：86.9%）。

ω-3脂肪酸可减少癌性恶病质相关促炎性细胞因子生成［74］。对于存在营养风险的肿瘤患者，添加ω-3脂肪酸的ONS有助于维持体重［72］。对接受化疗的患者，可使用富含ω-3脂肪酸的ONS改善食欲，维持瘦体组织［75］。但强化ω-3脂肪酸的ONS对于肿瘤患者的长期临床获益仍存在争议［76］，在一项随机对照研究中，同标准配方相比，富含ω-3脂肪酸的配方虽可改善营养评分，但未显著改善接受放疗的头颈部肿瘤或食管肿瘤患者的瘦体组织［77］。在进展期肿瘤患者中使用ω-3脂肪酸并不会延长生存期［3］。肿瘤患者合并危重症，可选择含正常剂量ω-3脂肪酸的ONS，而不常规使用强化ω-3脂肪酸的ONS［27］。肿瘤患者如存在急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征和重度菌血症，使用高剂量ω-3脂肪酸的ONS尚存在争议［26］。

推荐意见13：存在营养风险的肿瘤患者，不常规推荐强化β-羟基-β-丁酸甲酯（beta-hydroxy-beta-methylbutyrate，HMB）的ONS（证据级别：低，推荐强度：强，赞同率：92.1%）。

HMB可改善肌少症患者的炎性指标、肌肉力量和生活质量［78］。研究发现，每天摄入3gHMB，干预10d～24周，无严重并发症发生［79］。对存在压疮的共病患者，给予含有HMB的ONS有助于压疮的治疗［7］。给予含HMB的ONS10d～24周后，可改善肌少症患者的炎性指标、握力和生活质量［80-81］，但在针对肿瘤患者的长期随机对照研究中，HMB的临床获益尚不明确，需更多研究证实［25］。

推荐意见14：存在营养风险的肿瘤患者，不常规推荐强化精氨酸的ONS（证据级别：低，推荐强度：强，赞同率：97.4%）。

精氨酸是一种维护机体正常免疫功能和愈合的免疫营养素，精氨酸缺乏，正常免疫功能受到影响，易增加疾病易感性［82-83］。精氨酸的强化应用仍存在争议。对于存在压疮、有营养风险的患者，给予含有精氨酸的ONS有助于压疮的治疗［7］。一项小样本短期干预研究发现，使用强化精氨酸的肠内营养有助于改善患者氮平衡［84］，但对于肿瘤患者，尚无明确证据显示使用强化精氨酸ONS可临床获益。

推荐意见15：存在营养风险的肿瘤患者，不常规推荐强化谷氨酰胺的ONS（证据级别：低，推荐强度：强，赞同率：94.7%）。

目前研究证据发现，对接受放疗的肿瘤患者，不常规推荐应用谷氨酰胺预防辐射引起的肠炎/腹泻、口腔炎、食管炎或皮肤毒性［3］。对于接受造血干细胞移植的患者，没有足够一致的临床证据推荐谷氨酰胺改善高剂量化疗和造血干细胞移植患者的临床结局［3，25］。存在烧伤和创伤的肿瘤患者，可补充含谷氨酰胺［0.2～0.3g/（kg·d）］的ONS［26］。

推荐意见16：存在营养风险的肿瘤患者，如存在胰腺外分泌功能不全，补充胰酶和排除细菌过度生长后，消化不良症状仍不能有效缓解，可选择富含中链甘油三酯（medium-chain triglyceride，MCT）的要素ONS（证据级别：低，推荐强度：强，赞同率：97.4%）。

接受胰十二指肠切除术后的肿瘤患者可能存在胰腺外分泌功能不全［85］。在补充胰酶治疗的基础上，选择富含MCT的ONS，可能有利于胰腺切除术后或合并慢性胰腺炎等胰腺外分泌功能不全的患者。一项随机对照研究中，60例慢性胰腺炎患者，在接受胰酶补充基础上，接受单纯饮食指导或富含MCT的ONS干预3个月后，两组在饮食摄入和粪便脂肪量等方面均有所改善，但二者比较差异无统计学意义［86］。因此，存在营养风险的慢性胰腺炎患者在补充足够胰酶和排除细菌过度生长后，仍未能缓解消化不良伴随症状，可选择富含MCT的ONS［46］。

推荐意见17：存在营养风险的肿瘤患者，ONS不常规推荐强化支链氨基酸（branched-chain amino acids，BCAA）的ONS（证据级别：低，推荐强度：强，赞同率：92.1%）。

存在营养风险的肝脏肿瘤患者，使用BCAA的ONS并不能降低死亡率［44］。肿瘤患者如合并肝性脑病，可选择富含BCAA的配方［26］。一项纳入16项试验、共827例肝性脑病患者的荟萃分析评估了BCAA的疗效；结果显示，BCAA并未降低死亡率（RR0.8，95%CI0.7～1.1），但可能利于肝性脑病症状改善（RR0.7，95%CI0.6～0.9）［87］。一项纳入116例既往有肝性脑病发作患者的随机试验发现，BCAA对复发性肝性脑病无益［88］。通常，只有接受过门体分流术的患者，其肝性脑病才会在限制蛋白的基础上补充BCAA。对于存在营养风险且合并肌少症或恶病质的肿瘤患者，补充富含亮氨酸的支链氨基酸可能改善肌肉量，但尚需更多研究进一步验证［89］。

推荐意见18：存在营养风险的肿瘤患者，如存在腹泻或便秘，可选择含有膳食纤维的ONS（证据级别：低，推荐强度：强，赞同率：97.4%）。

基于目前证据，存在营养风险的肿瘤患者，如合并腹泻，可常规使用含膳食纤维配方的ONS。如合并便秘，可使用含膳食纤维配方［48］。存在营养风险的老年肿瘤患者，可使用含膳食纤维配方［45］。存在营养风险的肿瘤患者，如合并危重症，不常规推荐富含膳食纤维的制剂以预防腹泻或便秘；如存在肠缺血和重度肠道功能障碍，不推荐使用富含膳食纤维配方；对于难治性腹泻，可使用膳食纤维配方［26］。

推荐意见19：存在营养风险的肿瘤患者，不常规推荐益生菌联合ONS（证据级别：低，推荐强度：强，赞同率：89.4%）。

存在营养风险的肿瘤患者，接受放疗后，没有足够一致的临床数据推荐益生菌来减少辐射引起的腹泻［3］。存在营养风险的肿瘤患者，如存在危重症，使用益生菌无临床获益证据［73］。存在营养风险的合并胰腺炎的肿瘤患者，不常规推荐使用益生菌［46］。存在营养风险的肿瘤患者，肝移植术后可使用益生菌联合ONS［44］。

推荐意见20：存在营养风险的肿瘤患者采用ONS，应监测营养支持治疗的效果和并发症（证据级别：低，推荐强度：强，赞同率：100%）。

存在营养风险的肿瘤患者，接受ONS后应注意监测营养治疗的效果和并发症。如ONS持续不能满足患者能量和蛋白质需求，需考虑管饲肠内营养（幽门前、后喂养，经鼻或经消化道置管等）或肠外营养［9，16］。还应监测肝功能、肾功能、血糖和血脂；监测腹泻、腹胀；监测能量、蛋白摄入量、微量营养素摄入等；长期慢性消耗者应密切监测血清磷、镁和维生素B1水平，以预防再喂养综合征［29］。

结语

肿瘤患者常伴营养风险/营养不良。合理的营养支持治疗有助于肿瘤患者维持瘦体重，改善临床结局和生活质量［89］。已存在营养风险的肿瘤患者，如胃肠道功能允许，应早期ONS。肿瘤患者选择合理的ONS，应在遵循营养诊疗流程的基础上，结合肿瘤患者的病情特点，因地制宜，合理规范地实施，且严密监测和及时调整，尽量避免或减少并发症的发生，使肿瘤患者获益。

参考文献：康军仁，于康，中国营养学会肿瘤营养管理分会. 肿瘤患者口服营养补充制剂选择专家共识（2024版）. 中华临床营养杂志，2024，32(05):279-288.

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