医案说法
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学法辨是非，用法止纷争
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裁判要旨
病历资料对于医疗损害责任纠纷案件的意义在于其能完整、客观地反映诊疗过程。对于实践中判断医院事后补充或修改病历的行为是否构成篡改，应以其修补行为是否干扰诊疗行为记录的完整性和客观性为界限。
案情简介
原告周某的丈夫刘某某（1938年9月12日出生）因情绪低落，担忧焦虑，2020年12月26日原告呼叫被告120出诊，当日12时40分接入被告脑病科住院。入院诊断，中医诊断：郁病、心脾两虚；西医诊断：1、焦虑状态；2、重度营养不良；3、脑梗死后遗症；4、压疮；5坠积性肺炎。病例分型：Ｂ型（普通急症病例），补充诊断：电解质紊乱、低钾血症。2020年12月31日转入重症监护室（ＩＣＵ）继续治疗，2021年1月22日经抢救无效死亡。当日，原告刘某在尸体解剖告知书上签名不同意尸检。同时，被告出具了《居民死亡医学（推断）书》，记载死亡原因为重度营养不良，而出具的《居民死亡殡葬证》记载的死亡原因为重症肺炎。
事故发生后，原告刘某于2021年5月21日向Q市卫生监督所投诉举报，反映被告医院书写的“抢救记录”中所记载的抢救人员与实际参加抢救人员不符等问题。2021年6月17日，Q市卫生监督所作出调查复函，复函中的第五点“2021年1月22日2时00分‘抢救记录’上面记载参加抢救人员为周某副主任医师、容某云副主任、卿某住院医师、周某规培医师、杨某护师、黄某护师。经核实，2021年1月22日实际参加抢救的人员为容某云副主任、卿某住院医师、周某规培医师、杨某护师、黄某护师。周某副主任医师当天确实不参加抢救你父亲刘某某，但“抢救记录”上记载周某副主任参与抢救，该医院的行为属于病历资料书写不客观、不真实”。2021年9月26日，Q市卫生健康委员会作出《行政处罚决定书》，查明2021年1月22日被告医院重症医学科抢救患者刘某某的抢救记录不客观、不真实，不符合《病历书写基本规范》第三条的规定，决定对被告医院作出：警告，并处以25000元罚款的行政处罚。同时责令立即改正违法行为。为此，原告认为被告的医务人员诊疗行为存在过错，与患者的死亡存在因果关系，遂向法院起诉
法院观点
法院认为，本案系医疗损害责任纠纷。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》（2020修正）第四条规定“患者依据民法典第一千二百一十八条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构或者其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许”。可见，医疗损害责任归责原则是过错责任原则，在医疗损害责任纠纷中,医疗机构的诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小,是认定医疗机构是否应当承担侵权责任及责任程度的关键事实,而上述问题系高度专业性问题,必须借助医学专家根据病案资料,结合专业知识做出综合评判。本案在庭审过程中,已委托了三家鉴定机构鉴定，二家鉴定机构回复，因没有对刘某某死亡后未行法医尸体解剖组织病理学检查，根本死因不清，是否与诊疗行为相关，难以判断。不予受理，作退案处理。另一家鉴定机构认为，医方不同意其机构根据委托方提供的相关材料对刘某某死亡过程进行分析等与死亡原因相关的法医病理鉴定的基础上作出刘某某的死亡与本案医疗行为是否存在因果关系及参与程度的鉴定，也不予受理，作退案处理。因此，原告的损害与被告的诊疗行为是否存在因果关系,不能确定,应承担举证不能法律后果，故原告请求被告赔偿,证据不足,法院不予支持。
关于原告诉称被告在患者刘某某的病历记录中存在伪造、篡改病历,根据《民法典》第一千二百二十二条规定应当承担赔偿责任的问题。法院认为,伪造、篡改病历的目的是掩饰医疗过失、逃避责任,主要表现为事后添加内容、故意填写不真实的内容、故意省略重要的信息、编造日期、重写或改写病历、毁坏病历、病历有涂、擦、刮痕等,使他人对真实病情、治疗过程不能客观全面了解,足以影响实质性的判断,对分析判断治疗或对医疗损害责任的鉴定有误导作用。本案中,被告医院重症医学科因在抢救患者刘某某的抢救记录不客观、不真实，虽然Q市卫生健康委员会作出钦卫医罚［2021］8号行政处罚决定书对被告进行了行政处罚，但不足以证明被告对患者的病情记录、治疗行为存在实质性的伪造、篡改,故原告以被告伪造病历推定其存在过错,被告应赔偿损失的理由依据不足,法院不予采信。
分析要点
1.如何认定伪造/篡改病历资料？
根据2024年5月由中国政法大学证据科学研究院等发布的《关于病历真实性的专家共识》，病历具有以下（1）且同时存在（2）（3）（4）（5）（6）中的任一项，可认定病历伪造、篡改：
（1）病历内容存在不真实的客观情况，且不能做出合理解释；（2）病历书写者有隐瞒、歪曲、造假的目的；（3）有逃避承担责任的动机；（4）病历修改的部分完全或大部分或核心信息改变原始记录，且与检验、检查结果、病历其他部分、证人证言明显不符，或者内容不真实导致诊疗关键环节无法判断；（5）病历中的内容已经为其他证据证明不存在；（6）伪造相关人员签名，且无法做出合理解释的，包括但不限于代替或冒充他人签名、医务人员冒充患者或家属签名等。
2.认定伪造/篡改病历资料的标准？
病历具有证据属性。认定伪造、篡改病历资料的标准是一个复杂且严谨的过程，需要综合考虑病历内容、形式、与其他证据的印证情况以及病历书写者的目的和动机等多个方面。一般而言，认定伪造/篡改病历应坚持一下标准：（1）具有较强的主观目的；（2）修改、变更的为实质性内容；（3）与损害后果具有因果关系；（4）无法与其他资料相互映证等。
本案中，因原告方拒绝尸检，导致鉴定无法进行，医方的损害与被告的诊疗行为是否存在因果关系,不能确定。同时，医方不存在上述情形，难以认定其伪造或篡改病历，原告应承担举证不能法律后果。
3.认定伪造/篡改病历资料的基本原则？
一是修补的内容是否足以影响对医疗机构诊疗行为的合理性判断。判定篡改病历的前提是医疗机构修补的内容对过错鉴定和案件事实认定具有重要影响，且医疗机构只有对这部分内容进行篡改，才可能影响他人对诊疗行为的合理性判断。二是修补行为是否破坏了诊疗行为记录的完整性和客观性。在医疗机构修补病历资料可能直接影响对诊疗行为的合理性判断的情况下，可以让医疗机构对存疑的病历作出解释。如果医疗机构能够作出合理解释，且有充分证据认定其修补之处并不影响对诊疗行为完整性和客观性的判断，则可以认定医疗机构不存在篡改病历的情形。
本案中,被告医院重症医学科因在抢救患者刘某某的抢救记录不客观、不真实，虽然Q市卫生健康委员会作出行政处罚决定书对被告进行了行政处罚，但不足以证明被告对患者的病情记录、治疗行为存在实质性的伪造、篡改,故法院未支持原告诉请。
防范要点
1.加强病历书写和医疗记录管理。
医院应严格遵守《病历书写基本规范》，确保病历资料的真实、客观、完整和准确。对于抢救记录等关键医疗文件，应实行双人核对制度，以减少错误和疏漏，避免病历失真。
2.完善医疗质量管理和监督机制。
医院应建立健全医疗质量管理和监督机制，定期对医疗行为进行审查和评估，及时发现和纠正问题。同时，应加强对医务人员的培训和考核，提高医疗质量和服务水平。
3.加强患者沟通和知情同意管理。
医院应加强与患者及其家属的沟通，确保他们充分了解医疗过程、风险、预后等信息，并获取必要的知情同意。这有助于建立信任关系，减少医疗纠纷的发生。
4.统一死亡原因记录标准。
医院应制定统一的死亡原因记录标准，并确保在不同医疗文件上的一致性。对于死亡原因的判定，应依据医学专业知识和实际情况进行，避免给患者家属带来不必要的困惑和疑虑。
5.建立医疗纠纷应对机制。
医院应建立完善的医疗纠纷应对机制，包括设立专门的医疗纠纷处理部门、制定详细的应急预案等。一旦发生医疗纠纷，应迅速响应、妥善处理，以维护医院和患者的合法权益。
转自湖南省医院协会
出品：法制审计部
