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编辑：女超人
病例简介：
患者女，40岁，停经54天，下腹胀痛伴肛门坠胀1天就诊。既往月经周期规律。
妇科检查：阴道内少量暗红色分泌物，宫颈肥大，有抬举痛及摆痛。左侧附件区增厚，压痛。后穹隆穿刺抽出 5ml暗红色不凝血。
实验室检查：尿 HCG（+），血HGB下降。
经阴超声检查所见：
子宫前位，宫体形态、大小正常，肌层回声均匀，内膜厚约11mm，内可见节育器，其上缘距宫底外缘约23mm，其中一缘点似位于左侧肌层内。宫腔内未见明显孕囊声像。右侧卵巢大小32×22mm，内回声未见明显异常。左侧卵巢大小36×27mm，内可见一大小约23×19mm 的囊性暗区，界清，形态规则，周边呈低回声并可见环绕血彩。
左侧附件区可见一大小约31×24mm的混合回声包块（图 1），边界清，形态规则，内可见一大小约10×6mm孕囊声像，囊内可见卵黄囊、胚芽及原始心管搏动（图 2）。CDFI可见孕囊胚芽内点状血彩。
盆腔内可见范围50×37mm 的液暗区，内透声差，内可见絮状回声。
图 1 左侧卵巢边缘处可见一混合回声包块。
图 2 左侧卵巢内可见一孕囊声像，内可见卵黄囊（绿色箭头示）及胚芽，CDFI 证实胚芽存活。
超声提示：① 左侧附件区混合回声包块，考虑异位妊娠；② 宫内节育器位置稍下移并嵌顿可能；③ 左侧卵巢内黄体；④ 盆腔积液。
患者行急诊腹腔镜手术，证实为左侧卵巢妊娠。
受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠（ectopic pregnancy），习惯称宫外孕（extrau-terine pregnancy）。异位妊娠以输卵管妊娠为最常见（占95% ），少见的还有卵巢妊娠、 腹腔妊娠、宫颈妊娠、阔韧带妊娠。
图源：《妇产科学》，第九版
①输卵管壶腹部妊娠；②输卵管峡部妊娠；③输卵管伞部妊娠；④输卵管间质部妊娠；⑤腹腔妊娠；⑥阔韧带妊娠；⑦卵巢妊娠；⑧宫颈妊娠
右输卵管壶腹部妊娠（流产型）
异位妊娠的部位多变，因此在平常的诊断中，结合病史+体征+超声，是我们的基本思路之一，异位妊娠具备条件：性生活史+停经+腹痛（或不痛）+子宫或附件异常回声+积液（破裂可有，未破较少）
右输卵管壶腹部妊娠（流产型）
异位妊娠分型：①未破裂型。②流产型。③破裂型。④陈旧型。
超声诊断要点：
①排除宫腔内早早孕。
②清晰显示双侧卵巢正常声像图，在卵巢周围仔细寻找类妊娠囊样结构。
未破裂型：附件区可见类妊娠囊的环状高回声结构，胚胎存活 时有胎心搏动，一般无盆腔积液。
流产型：子宫旁边界不清的不规则小肿块，肿块内有液性暗区及不均质高回声，盆腔少量积液。
输卵管妊娠流产示意图
图源：《妇产科学》，第九版
左侧输卵管壶腹部妊娠（流产型）
破裂型：子宫旁较大肿块，无明显边界，内部回声杂乱，盆腔、腔内大量积液。
输卵管破裂妊娠图
图源：《妇产科学》，第九版
陈旧型：子宫旁边界不清的实性肿块，内部回声不均，盆腔少量积液。
特殊部位异位妊娠超声表现：
宫内宫外同期妊娠：宫内、宫外同时见妊娠图像输卵管间质部妊娠：子宫增大，宫底一侧见与之相连的突出物内见妊娠囊，囊内见胚芽或胎儿，囊胚周围有薄层肌层环绕。
宫角妊娠：首次检查发现妊娠囊种植于一侧宫角时，应随访观察1~2周，部分妊娠囊随子宫增大入宫腔;部分妊娠囊向输卵管方向生长，形成异位妊娠。
宫颈妊娠：宫颈膨大，与子宫体相连呈葫芦样，宫颈管内见回声杂乱或见胚囊，宫颈内口关闭。
剖宫产后子宫瘢痕处妊娠：胚胎着床于剖宫产子宫的瘢痕处，子宫呈纺锤形，中间膨大部为子宫峡部，内可见胚囊或杂乱回声。
残角子宫妊娠：子宫一侧上方包块,与子宫紧贴，内有胚囊，与正常宫腔内膜不相连。应排除双子宫或双角子宫。
卵巢妊娠：可见一侧卵巢增大，内有小高回声环，破裂后形成杂乱回声包块。
腹腔妊娠：胎儿与胎盘周围未见子宫肌层回声，胎儿与孕妇腹壁贴近。
超声诊断异位妊娠，实际上就是寻找不在宫腔内的孕囊。95%的异位妊娠发生在输卵管，其他部位占比比较小。所以实际工作当中，大多数是在寻找输卵管内的妊娠。
上图：箭头所指高回声厚壁的无回声区，与卵巢（*表示）关系不明确，表现为“甜甜圈征”或者“面包圈征”，通常认为是异位妊娠比较有特点的图像表现，这种高回声厚壁代表着附件输卵管环。彩色多普勒表现为周边环形的血流信号。
那么是否有足够的信心诊断异位妊娠？这个东西可以是黄体吗？阴超观察，同时加以腹部按压，观察厚壁无回声与卵巢的关系。
按压腹壁时观察： 厚壁无回声与卵巢的关系是相对运动，说明此包块并不生长的卵巢上，排除黄体的可能性，诊断输卵管异位妊娠。
95%的异位妊娠是输卵管妊娠，1%的异位妊娠是卵巢妊娠。也就是说在平时工作中，所见的绝大多数异位妊娠包块是和卵巢没关系的。故，识别包块与卵巢的关系是诊断的关键，而腹壁的按压是很简便的技巧。
卵巢妊娠 (ovarian pregnancy,OP) 是受精卵在卵巢组织内着床发育的一种特殊类型的异位妊娠，卵巢妊娠较为少见。卵巢妊娠因其血供丰富往早期即发生破裂，可引起腹腔内出血，甚至危及生命，但其术前诊断率低，所以早期诊断很重要，可预防其破裂、腹腔种植以及为相应的手术做好必要准备，故应引起临床医生的高度重视。有文献将卵巢妊娠的超声表现分为两型：未破裂型及破裂型（回声杂乱型）。未破裂型又分为囊胚型及不均质包块型。
1、囊胚型：卵巢妊娠声像图表现为卵巢内的妊娠囊样包块，周边为高回声环，内部为无回声，并可见卵黄囊，甚至可见胚芽及原始心管搏动。超声易于诊断但罕见，本例就是典型囊胚型。卵巢妊娠与卵巢组织是位于同一包膜内，两者间紧密相连，包膜一般完整连续，加压探头与卵巢呈同步运动。
2、不均质包块型：卵巢妊娠声像图表现为卵巢内的包块为无回声、高、低混合回声，包块周边的高回声环，是不均质包块型卵巢妊娠的特征性超声表现。卵巢黄体内部回声虽与其极其相似，但是周边无高回声环，且血流信号并无黄体的典型环状血流，而妊娠病灶为滋养层动脉频谱，结合患者有停经史及HCG 异常，宫内未见明显妊娠囊、宫外未发现其他可疑包块，可作为超声鉴别诊断的重要线索。据报道卵巢妊娠常伴有同侧黄体，当在黄体旁探及病灶时，可作为诊断卵巢妊娠的有力依据。
3、破裂型：输卵管部位杂乱回声型 ，内为妊娠物 、卵巢 、输卵管、凝血块混合成团块，超声表现为杂乱回声区，与输卵管妊娠的鉴别有较大的困难。该型由于卵巢包裹在包块内，使之显示不清 ，造成对异位妊娠包块定位不准确 ，从而引起误诊 。同时还需与黄体破裂 、附件炎性包块相鉴别 ，但该两种疾病血尿 HCG 往往阴性 ，可资鉴别。
卵巢妊娠与输卵管妊娠(未破裂型)的鉴别诊断要点，即是看妊娠的囊胚或包块是在卵巢内还是卵巢外。卵巢妊娠与卵巢组织是位于同一包膜内，两者间紧密相连，包膜一般完整连续，加压探头与卵巢呈同步运动。输卵管妊娠多与同侧的卵巢无明显关联，即使相互贴近，也有一定分界，加压后两者有相对位移，当然，少数情况有部分输卵管妊娠粘连包裹卵巢也不容易鉴别诊断。
扫查时应经腹及阴道联合扫查，沿双侧宫角追踪双侧输卵管双侧卵巢，检查过程中适当加压，注意与输卵管妊娠及卵巢黄体鉴别。
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