![]()
今日，国家医保局在其官方微信号上发布了《国家医保局飞行检查发现部分定点医疗机构自查自纠严重不到位》一文，该文指出“国家医保局下一步，国家医保局将对全国范围内定点医疗机构自查自纠情况开展抽查复查，对自查自纠严重不到位的定点医疗机构，违法违规问题屡查屡犯、拒不整改的的定点医疗机构，将依法依规从严从重处理，并予以公开曝光。各定点医疗机构要持续开展自查自纠，及时发现问题、退回违法违规使用的医保基金，切实履行好自我管理主体责任”。![]()
国家医保局飞行检查工作机制的主要法律依据是《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》，在此基础上，国家医保局于2023年5月1日起实施了《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，进一步细化和规范了飞行检查工作机制，明确了检查的具体要求和流程。2023年到2024年国家医保局飞行检查工作成绩斐然。
2023年
检查启动：8月23日，2023年全国医疗保障基金飞行检查在贵州正式启动.检查对象及范围：对象包括定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构。范围是2021年1月1日至2022年12月31日期间医保基金使用和管理情况，必要时可追溯或延伸检查.重点领域： 聚焦医学影像检查、临床检验、康复等领域，同时对骨科、血液净化、心血管内科等重点领域开展打击欺诈骗保专项整治行动.检查方式：采取省份交叉互检模式，通过抽签确定参检和被检省份，检查组根据举报线索或智能监控疑点提示等，直接选择被检单位.检查结果：截至当年9月，已先后赴贵州、陕西、四川等15个省区市开展飞检工作 .2024年情况
检查进展：截至9月，国家飞检已覆盖全国所有省份，检查定点医药机构500家，查出涉嫌违规金额22.1亿元，查实欺诈骗保机构111家。检查重点：重点检查2022年1月1日至2023年12月31日期间医保基金使用、管理及相关内部控制制度建设与实施情况，必要时追溯或延伸检查。针对定点医疗机构，重点查处重症医学、麻醉、肺部肿瘤等领域的违法违规使用医保基金及欺诈骗保问题等；针对定点零售药店，重点查处虚假购药、参与倒卖医保药品、串换药品等问题。监管方式：借助大数据筛查可疑数据线索，以“四不两直”方式开展专项飞行检查，实现非现场与现场监管结合。2023年到2024年国家医保局飞行检查工作不断推进和深化，对规范医保基金使用、打击欺诈骗保行为发挥了重要作用 。近期，在国家医保局举办的新闻发布会上，副局长颜清辉也强调，本年度国家医保局已显著增强了对医保基金的监管强度，特别是通过频繁且突击的飞行检查，让这一监管“利器”发挥了更大效能。颜清辉也对今年医保飞检工作做了一个总结，据颜清辉介绍，今年国家层面的飞行检查已全面覆盖所有省份，对500家定点医药机构进行了细致核查，发现并追查出涉嫌违规的资金高达22.1亿元。尤为值得一提的是，依托大数据模型的精准指引，采用“四不两直”原则（即无预告、无接待、直击基层、现场核查）的专项飞行检查，已针对185家机构展开，查出涉嫌违规金额8.1亿元，并确认存在欺诈骗保行为的机构达111家。此外，今年前八个月，全国各级医保部门累计追回医保资金共计136.6亿元。![]()
颜清辉还指出，当前医保基金监管仍面临严峻挑战，欺诈骗保等违法违规行为依然频发，正处于“削减旧账、控制新增”的关键时期，要实现根本性改善还需持续努力，长期坚持。
在今日发布的《国家医保局飞行检查发现部分定点医疗机构自查自纠严重不到位》一文中，今年，国家医保局指出“总结历年检查情况，形成定点医疗机构违法违规问题清单，引导定点医疗机构主动对照自查，通过自我管理提升医保基金使用规范化水平，这是引导定点医疗机构落实自我管理主体责任的重要举措，是医保基金监管宽严相济理念的重要体现，是赋能定点医疗机构的重要方式”。在今年飞行检查中，国家医保局发现部分医疗机构对自查自纠敷衍应付，对已提供清单的问题不主动自查整改，履行自我管理的主体责任严重不到位。并且公布了部分典型问题：一、内蒙古自治区人民医院。经查，该院存在82项问题，违法违规金额3466.7万元，但该院在规定时间内自查自纠退回医保基金金额为0（飞检结束2周后，该院退回3.23万元），自查自纠严重不到位；并且部分问题此前已被检查指出，但该院未彻底整改，本次检查时仍大面积广泛存在，屡查屡犯。典型问题有：一是超标准收费。如“贴敷治疗”应按“创面”收费，1个创面收费1次，但该院按贴敷的耗材数量收费。该院病理诊断、细菌培养等存在类似问题，涉及费用423.9万元。二是过度诊疗。如“糖化血红蛋白”临床上作为糖尿病监测指标，该指标在8—12周内比较稳定，短期不会发生明显变化，反复检测意义不大，但该院对短期住院患者，一次住院多次开展“糖化血红蛋白”检测。又如“C-反应蛋白”与“超敏C反应蛋白”均可评估感染程度，临床意义基本相同，一般根据需要选择其一进行检测，但该院对大量患者同时开展上述两种检测。这些行为相当于1天内多次测身高，1天内采用多种方式测身高，临床价值不高，浪费医疗资源。该院多种基因检测、粪寄生虫卵集卵镜检、红细胞抗体筛查、乙肝丙肝检测等均存在类似问题，涉及费用535.5万元。三是分解收费。如医院开展全腹部CT检查，应收取1次“全腹部CT平扫”费用。但该院在开展上述检查时，按照上腹、中腹、下腹收取三次平扫费用，三次费用总和大于1次“全腹部CT平扫”费用。该院肠粘连松解术、乳腺区段切除术等项目均存在类似问题，涉及费用192.4万元。该院还存在其他违法违规问题。二、江西省九江市第一人民医院。经查，该院存在42项问题，违法违规金额592.8万元，但该院仅自查自纠退回医保基金1.96万元。典型问题有：一是过度诊疗。如1次住院，无指征开展4次梅毒、3次丙肝检测，临床意义不大，浪费医疗资源，损害患者健康。二是超标准收费。如角膜曲率测量、人工晶体度数测量、视网膜激光光凝术按“次数”收费，一名患者接受1次测量或治疗收费1次。但该院随意超出标准收费，有的患者左眼收费1次、右眼收费1次；有的收费3—4次。该院气压治疗、彩超等项目均存在类似问题，涉及费用82万元。三是重复收费。脊髓神经根松解、椎板切除减压是椎间融合器植入植骨融合术的过程性操作，相关费用已含在“椎间融合器植入植骨融合术”价格中，不得额外收取。但该院开展椎间融合器植入植骨融合术，已对应收费的同时，重复收取脊髓和神经根粘连松解术、减压术费用。这相当于计算机维修，不仅收取维修费，还收取计算机开机、登录费。该院介入治疗、血液透析等存在类似问题，涉及费用214.8万元。该院还存在其他违法违规问题。三、吉林省长春市中医院。经查，该院存在38项问题，违法违规金额1638.7万元，但该院仅自查自纠退回医保基金120.1万元。典型问题有：一是超标准收费。如“骨密度测定”应按“测定次数”收费，但该院按实际检测部位收费，一次测定在腰椎、髋部、前臂等不同部位测定，按部位多次收费。又如“小针刀治疗”应按“每个治疗部位”收费，但该院按照“进针点、穴位反应点、痛点”进行收费，某患者颈腰2个部位治疗，收费清单却按痛点收费23次。该院病理诊断、B超检查等均存在类似问题，涉及费用440.7万元。二是过度诊疗。该院部分患者，同一天通过“血气分析”检验套餐开展1次钾、钠、氯数值测定，再通过“血生化”检验套餐开展1次钾、钠、氯数值测定，同一天内两次检测数值相近，临床意义不大。该院快速血浆反应素试验等存在类似问题，涉及费用187.5万元。三是重复收费。气管插管是部分全身麻醉操作的过程性步骤，其费用已包含在“全身麻醉”价格内，不得额外收费。该院开展全麻，已收取“全身麻醉”费用，但仍然收取“气管插管术”费用，属于重复多收费。该院介入治疗、导尿等项目也存在类似问题，涉及费用55.5万元。该院还存在其他违法违规问题。四、河北省石家庄市人民医院。经查，该院存在86项问题，违法违规金额2000.9万元，但该院仅自查自纠退回医保基金108.2万元。典型问题有：一是过度诊疗。促卵泡刺激素、促黄体生成素、泌乳素、雌二醇、孕酮睾酮、人绒毛膜促性腺激素测定，主要作为青春期发育指标、正常妊娠诊断、妊娠异常监测、男性生殖障碍等诊断依据。但该院为2500多名60岁以上患者开展上述性激素检测，几乎没有临床意义。该院甲状腺素、癌胚抗原检测等项目存在类似问题，涉及费用111.8万元。二是超标准收费。如“换药”应按照伤口大小，区分小换药、中换药、大换药、特大换药四个档次收费。其中，大换药一般用于感染伤口、缝合11—30针或创面长度大于5厘米的伤口。该院开展腔镜类微创类手术，创面较小，但术后按“大换药”标准收取换药费用。这相当于消费者购买小瓶矿泉水，但商店按桶装水收费。该院肿瘤抗原测定、氧气吸入等存在类似问题，涉及费用347.2万元。三是重复收费。如“冠状动脉内膜旋磨术”，指使用高速转头将冠脉内粥样硬化斑块、钙化组织碾磨成微粒，将阻塞血管腔的斑块消除，进而治疗冠心病，术后可根据患者需要置入冠脉支架。按照规定，术后支架置入费用已包含在“冠状动脉内膜旋磨术”价格中，不得额外收取，但该院违反规定重复多收支架置入费用。这相当于外出就餐，餐厅收了米饭费用，还要收煮饭的“水钱”。该院静脉营养治疗、护理、麻醉等项目均存在类似问题，涉及费用1427.2万元。该院还存在其他违法违规问题。五、甘肃医学院附属医院（平凉市人民医院）。经查，该院存在34项问题，违法违规金额979.4万元，但该院仅自查自纠退回医保基金87.4万元。从检查情况看，该院过度诊疗问题比较普遍。如β2微球蛋白是诊断肾脏疾病的重要指标，但该院向6万多名无肾脏疾病风险的患者普遍开展“β2微球蛋白测定”。又如胱抑素主要用于肾小球滤过功能微小损伤、糖尿病肾病、高血压肾病及其他肾小球早期损伤的诊断及预后判断，但该院向近4万名无肾脏疾病风险的患者普遍开展“胱抑素测定”。再如血浆D－二聚体用于诊断深静脉血栓、肺栓塞、弥散性血管内凝血、重症肝炎，或作为溶栓效果的观察指标，但该院对1万多名无凝血功能障碍和血栓风险的患者大量开展“血浆D－二聚体测定”。六、山东省济南肾病医院。经查，该院存在10项问题，违法违规金额112.3万元，但该院自查自纠退回医保基金的金额为0。典型问题有：一是过度诊疗。“他克莫司胶囊”用于预防、治疗肝脏或肾脏移植术后应用其他免疫抑制药物无法控制的移植物排斥反应，该院对无上述适应症的患者使用他克莫司。二是重复收费。按照规定，血液滤过、血液透析滤过等治疗项目价格中已包含透析液、置换液费用，不得额外收费。但该院开展血液滤过、血液透析滤过或血液透析治疗时，重复收取低钙腹膜透析液、血液滤过置换液等费用。七、黑龙江省黑河市五大连池福康医院。经查，该院存在25项问题，违法违规金额77.9万元，但该院自查自纠退回医保基金的金额为1.9万元。典型问题有：一是串换项目。该院采用胶体金法测定丙肝抗体，但按照特异性更强、敏感度更高的化学发光法进行收费。二是超标准收费。彩超检查腹膜后肿物应按照30元/次收费，但该院按照100元/次进行收费。三是超范围执业。该院《医疗执业许可证》执业范围不包括肿瘤科，但超范围开展肿瘤靶向药化疗活动。医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，容不得任何人贪墨侵占。国家医保局将进一步对全国范围内定点医疗机构自查自纠情况开展抽查复查。器械之家也将持续关注这一工作的最新动态。
![]()
商务合作邮箱：qxzj@landianyiliao.com
![]()
![]()
