别混淆了!团意险的“猝死”和雇主险的“猝死”有这些区别

财富   2025-01-20 20:41   江西  

在如今这个争分夺秒的时代,职场就像一座高速运转的机器,每个人都在拼命追赶着进度。凌晨写字楼里依旧灯火通明,周末在家办公也成了家常便饭,“996”“007” 不再是调侃,而是许多打工人真实的生活写照。

然而,在这看似忙碌充实的背后,却隐藏着一个愈发沉重的话题 —— 员工猝死。近年来,新闻报道中层出不穷的员工猝死事件,一次次刺痛着社会的神经。

从年轻的互联网从业者,到奋斗在一线的快递小哥,各个行业都未能幸免。这些鲜活的生命戛然而止,不仅给家人带来了无尽的悲痛,也为企业敲响了一记沉重的警钟。

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很多企业也意识到员工保障的重要性,利用保险来规划企业和员工的保障,雇主责任险和团体意外险是企业比较常选择的险种。

但是雇主险和团意险中的“猝死”责任是不是一样的呢?

其实这两种不同的保险产品,它们在保障责任范围上存在一定的差异。

为了更好地理解,我们先来看一个案例。

魏某是某公司工人,公司为其配置一份雇主责任险和一份团体意外险,未购买社保。

某日,魏某在上班期间突然晕倒、不省人事,公司立即将其送医治疗,不幸的是,经医院抢救无效死亡,诊断为猝死,死亡原因系某种疾病所致。

公司为其申请了工伤认定申请,人社局经审查,最终作出认定工伤决定。

公司分别向团体意外险和雇主责任险的承保保险公司提出理赔申请。

那么,公司是否可以理赔成功呢?

关于团体意外险理赔:

双方签订的保险合同约定,意外伤害是指外来的、突发的、不可预见的、非本意的和非疾病的伤害“猝死”的免责条款加黑标注,魏某在投保提示书上签字确认的行为,视为保险公司已履行明确说明义务,故“猝死”免责条款成立并生效。
同时,保险合同中约定,“猝死”是指貌似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。
此外,在附加猝死条款里,除外责任包括十多种情形,其中一种表述为“被保险人在保险期间开始前罹患的或应当知道的既往症及并发症”,因此,对于在购买保险前已经罹患的既往症及并发症是不在保障范围内的。
案例中魏某系独自突然倒地,未遭受暴力性损伤,如医院诊断所述,该突然死亡系某种疾病所致,故魏某死亡的事实符合保险合同中关于“猝死”的定义。
因此,团体意外险不承担此次赔偿责任。
关于雇主责任险理赔:

保险合同约定:雇员在受雇过程中发生工伤或视同工伤的情形,依法由雇主承担的经济责任,符合合同约定,保险公司进行理赔。
并且,保险条款未对“猝死”做除外责任,需赔偿“既往症和并发症”。
本案例中,魏某被认定为工伤,且医院诊断其死亡系某种疾病所致,因此,保险公司需进行赔偿。


由上面案例我们可以看出,‌团体意外险和雇主责任险在猝死保障方面是存在显著差异‌的。

1、定义与范畴有别

团体意外险认为“猝死”不符合“意外”定义,因此将其排除在外,但是为满足部分客户需求,常以附加险形式增加“猝死”保障。

重点在于意外性与突发性,一般要求发病到死亡在一定时间界限内,比如 24 小时内。它侧重于对员工个体遭遇这种突发不幸的保障,只要符合猝死定义,不管是否与工作直接相关,都可能触发赔付。

雇主责任险猝死责任紧密关联工作场景。如果员工是在工作时间、工作岗位上,因高强度工作压力、过度劳累等工作因素诱发猝死,雇主责任险才大概率启动赔偿程序。

这是基于企业对员工在履行工作职责期间健康损害应承担的责任,超出工作范畴的,可能就不在保障范围。

2、赔付条件差异

对于团体意外险当被保险人被确诊猝死,家属提交齐全的医学证明,如死亡证明、病历、诊断报告等,证明死亡符合猝死特征,即可申请理赔。

理赔流程相对直接,以保险合同约定的保额为基准进行赔付。

雇主责任险则复杂些,除了上述医学材料,企业还需证明员工猝死与工作之间的因果关系。

这可能涉及提供员工近期工作安排、加班记录、工作强度评估等资料,由保险公司核实认定确实是因工作引发,才会依据合同对企业进行赔偿,赔偿款用于企业支付员工家属相应补偿,缓解企业用工风险。

3、保额设定不同

团体意外险的猝死保额,一般是在主险意外身故保额基础上,按一定比例设定,或是单独约定一个固定额度,不同产品差异较大。

雇主责任险的猝死保额,常与企业的工伤赔偿责任挂钩,综合考虑当地用工法规、行业风险、企业过往赔付数据等因素。

它旨在保障企业依法足额赔偿员工家属,避免因高额赔偿拖垮企业财务,保额灵活性相对较小,但精准匹配企业所需承担的法律赔偿尺度。

总之,不同的保险产品具有不同的作用,像雇主责任险和团体意外险,作为企业转嫁用工风险、增强员工福利的利器,两者通常不能互相替换,但是可以互相补充。

因此,企业在选择保险产品时,应根据自身需求和风险特点,合理配置这两类保险,使其相互补充,共同为员工安全和企业发展保驾护航。

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