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广东医保改革“按病种分值付费”：医院、医生、患者三方影响深度剖析

文摘 2025-01-09 17:01 广东

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一

对各级医院的影响

（一）促进医疗资源合理配置

按病种分值付费依据病种的资源消耗程度赋予不同分值，医院在追求分值的过程中，会更加注重医疗资源的合理配置。对于常见病、多发病等病种，医院会倾向于提高诊疗效率，优化资源配置，以在有限的分值内为更多患者提供服务。

例如，对于基层病种，医院会加强基层医疗机构的建设，提升基层医疗服务能力，使患者能够在基层医疗机构得到及时有效的治疗，从而降低大医院的就诊压力，实现分级诊疗的目标.

（二）推动医院加强成本控制

在按病种分值付费模式下，医院的收入与病种分值挂钩，而非与实际发生的医疗费用直接相关。这促使医院加强成本控制，提高医疗服务效率。

医院需要在保证医疗质量的前提下，合理控制医疗费用，避免不必要的检查和治疗，减少资源浪费。例如，对于某些病种，医院可能会采用更为经济有效的诊疗方案，减少昂贵药品和耗材的使用，从而降低医疗成本，提高医院的经济效益.

（三）激励医院提升医疗服务质量

虽然按病种分值付费对医院的收入有一定限制，但同时也为医院提供了提升医疗服务质量的动力。医院可以通过提高诊疗水平、优化服务流程等方式，吸引更多的患者前来就医，从而增加病种分值的总量。

此外，医院需要不断提升服务质量，以获得更高的考核评价结果，进而影响年度清算和医保基金的拨付。

二

对医生的影响

（一）诊疗行为更加规范

按病种分值付费要求医生严格按照临床路径和诊疗规范进行诊疗，避免不必要的检查和治疗。医生需要根据病种的分值标准，合理安排诊疗方案，确保诊疗行为的规范性和合理性。这有助于提高医疗质量，减少医疗纠纷，同时也降低了患者的医疗费用负担.

（二）专业技能要求提高

在按病种分值付费模式下，医生需要具备更高的专业技能，以应对病种分值的确定和调节。医生需要熟悉各种病种的诊疗方法和费用构成，能够准确判断病种分值的合理性，并根据患者的实际情况进行调整。此外，医生还需要掌握相关的医疗政策和医保知识，以便更好地为患者提供服务.

（三）收入分配机制可能发生变化

按病种分值付费可能会影响医生的收入分配机制。医院在分配收入时，可能会将病种分值作为重要的参考因素，根据医生所诊治的病种分值和数量来确定其收入。这可能会激励医生更加积极地参与病种分值付费的实施，努力提高诊疗效率和服务质量，从而获得更高的收入。

三

对患者的影响

（一）利好方面

1. 医疗费用负担有望降低

按病种分值付费通过规范诊疗行为和加强成本控制，有助于降低患者的医疗费用负担。医院在追求分值的过程中，会减少不必要的检查和治疗，避免过度医疗，使患者的医疗费用更加合理。

2. 医疗服务质量可能提高

医院为了吸引患者和提高病种分值的总量，会努力提升医疗服务质量。患者在就医过程中，可能会享受到更加优质的医疗服务，包括更专业的诊疗技术、更舒适的就医环境和更贴心的服务态度等。此外，医保部门对医院的考核评价也与医疗服务质量密切相关，这进一步促使医院提高服务质量，保障患者的就医体验.

3. 促进分级诊疗，方便就近就医

按病种分值付费推动分级诊疗的实施，使患者能够根据病情的轻重缓急，选择合适的医疗机构就医。对于一些基层病种，患者可以在基层医疗机构得到及时有效的治疗，无需前往大医院排队等候，从而方便了患者的就医，降低了就医的时间和经济成本。

（二）不太友好的地方

1. 特殊病例支付标准可能受限

虽然办法中提到对特殊病例可以申请单议，但对于一些住院时间长、费用高、新药耗新技术使用等特殊病例，其支付标准可能会受到一定的限制。

如果特殊病例的医疗费用超出按病种分值付费的标准，患者可能需要承担更多的自付费用，这在一定程度上增加了患者的经济负担.

2. 医疗服务个性化需求可能受限

按病种分值付费强调标准化的诊疗方案，对于一些需要个性化治疗的患者，其医疗服务需求可能会受到一定的限制。医生在诊疗过程中可能会更多地遵循病种分值的标准，而难以充分考虑患者的个体差异和特殊需求，这可能会影响患者的治疗效果和满意度.

3. 医疗服务连续性可能受影响

在按病种分值付费模式下，医院可能会更加注重病种分值的结算，而忽视了医疗服务的连续性。对于一些需要长期治疗和康复的患者，其在不同医疗机构之间的转诊和治疗可能会受到一定的影响，导致医疗服务的连续性和协调性降低，影响患者的康复效果。

四

总结与建议

1. 加强对特殊病例的保障

建议医保部门进一步完善特殊病例的支付政策，适当提高特殊病例的支付标准，减轻患者的经济负担。同时，建立更为灵活的特殊病例审批和结算机制，简化审批流程，提高审批效率，确保特殊病例患者能够及时获得必要的医疗服务。

2. 充分考虑医疗服务个性化需求

在制定病种分值标准时，应充分考虑医疗服务的个性化需求，为医生提供一定的诊疗灵活性。鼓励医院和医生根据患者的个体差异，制定个性化的诊疗方案，满足患者的特殊需求，提高患者的治疗效果和满意度。

3. 强化医疗服务的连续性

医保部门应加强对医疗服务连续性的监管和引导，建立完善的转诊和康复治疗机制。鼓励医疗机构之间加强协作，确保患者在不同医疗机构之间的治疗能够有效衔接，提高医疗服务的连续性和协调性，促进患者的全面康复。

4. 加大政策宣传和培训力度

加强对医院、医生和患者的政策宣传和培训，提高各方对按病种分值付费政策的理解和认识。通过宣传和培训，让医院和医生更好地掌握病种分值付费的规则和要求，规范诊疗行为；让患者了解自己的权益和医保政策，合理选择就医方式，共同推动按病种分值付费政策的顺利实施。

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