头痛的临床诊疗策略及鉴别诊断

健康   2024-11-17 20:24   重庆  

头痛是临床最常见的症状和主诉,是指各种原因使头部致痛组织受到刺激后产生的一种临床症状。通常是指局限于头颅上半部,包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上的疼痛。

头痛的主要病因有脑基底动脉环及主要分支的牵拉;颅内、外血管的扩张和痉挛;血管和颅内外结构的炎症;头皮和颈部肌肉持久的收缩使颅内压改变;情绪因素等。参与头痛的生化机制包括5-HT、去甲肾上腺素、缓激肽、酪氨酸、特殊食物(高热量、辛辣)及环境因素(冷热、噪音、拥挤压抑、异味)。



头痛的病因分类

1.血管性头痛(偏头痛、丛集性头痛);


2.精神性头痛;


3.紧张性头痛;


4.颅内占位病变和高低颅压;


5.脑膜刺激性头痛;


6.中毒、代谢等系统性疾病导致的头痛;


7.颅内和颅外结构疾病;


8.外伤性头痛。



临床常见头痛类型和诊断

偏头痛


偏头痛是一种反复发作的血管性头痛,常伴恶心、呕吐,少数发作前有视觉、运动、感觉等先兆,并有家族史。16岁以上的成人中患病率为7.7%~18.7%,常见危险因素有强光、暴晒、寒冷、噪音、异味、精神因素、高热量食物、睡眠及口服避孕药等。


典型偏头痛


仅见于10%的偏头痛患者,头痛出现前约30 min出现先兆视觉症状:闪光、金星、城堡样光谱,表现为一侧眶上、眶后或额颞部钝痛,偶尔出现于顶枕部,以增强方式达顶峰,固定单侧占10%,双侧占56%,分为前驱期、先兆期(20~30 min)、发作期(1 h至数天)及发作后期。


典型偏头痛的诊断标准:


A.至少2次发作符合B~E;

B.完全可逆性视觉和/或感觉、语言症状,不伴无力;

C.同侧或双侧视觉症状:①包括阳性体征(闪烁光亮、点、线)或阴性体征(视力丧失),和/或单侧感觉症状;②包括阳性体征(麻木)和/或阴性体征;

D.至少下列二者之一:

  • 至少一种症状持续大于5 min,和/或各种症状连续出现;

  • 每种症状持续5~60 min;

E.先兆或先兆后60 min内出现头痛,符合无先兆偏头痛B~D;

F.不支持其他疾病。


无先兆偏头痛诊断标准:


A.至少5次发作符合B~E标准;

B.头痛持续4~72 h,每月发作少于15 d;

C.头痛至少符合下列2条:

  • 单侧;

  • 搏动性;

  • 中到重度;

  • 日常体力活动可加重或避免;

D.头痛期至少具备下列1项:

  • 恶心和/或呕吐;

  • 畏光;

E.除外其他原因。


眼肌麻痹型偏头痛


眼肌麻痹型偏头痛是反复发作的偏头痛症状,以眼眶和眼球后疼痛为主。每次疼痛数分钟或数小时后出现同侧眼球支配神经的麻痹,并可有瞳孔散大或眼睑下垂。


偏瘫型偏头痛


偏瘫型偏头痛发作时伴有肢体无力,多表现在上肢,少数患者伴发严重、持久和反复发生的偏瘫,伴发面瘫少见。


基底型偏头痛


有人认为基底型偏头痛是大脑后循环障碍或短暂性脑缺血发作造成,青春期女性多见,25%的患者有不同程度的意识障碍。


基底型偏头痛诊断标准:


A.至少2次发作符合B~E;

B.完全可逆性视觉和/或感觉、和/或语言症状,不伴无力;

C.下列至少2种症状完全恢复:构音障碍、眩晕、耳鸣、听力下降、复视、共济失调、意识水平下降、双眼颞侧和鼻侧同时出现视觉症状、双侧同时出现感觉症状;

D.在先兆或先兆60 min内出现头痛,符合无先兆偏头痛的B~E;

E.不支持其他疾病。


其他偏头痛类型


1.普通型偏头痛;


2.视网膜偏头痛;


3.偏头痛等位征;


4.慢性偏头痛;


5.偏头痛持续状态(大于72 h)。


丛集性头痛


丛集性头痛是一种少见却严重的原发性神经血管性头痛之一,多为急性起病的严重单侧头痛,累及单侧眼眶、眶上或颞部,伴同侧眼结膜充血、面部潮红、流泪、鼻塞等,每次发作持续约10 min,一般不超2 h。每天发作1~3次,次日几乎同一时刻复发。



脑血管性疾病的头痛


蛛网膜下腔出血


首先考虑急性发作的无热性头痛,突然发作的“刀劈样”“爆炸样”剧烈头痛,常指向动脉瘤破裂侧,放射向颈部。


未破裂的动脉瘤与颅内动静脉畸形


动脉瘤破裂前头痛少见,颅内动静脉畸形头痛部位常位于同侧眶、额部。动脉瘤进一步扩张可出现眼肌麻痹和对侧视野缺损、对侧肢体瘫痪,CTA、DSA检查可确诊。


缺血性卒中


脑血栓形成早期头痛少见,头痛发生时考虑:栓塞、夹层动脉瘤及炎性血管病。脑供血不足常引起搏动性的头痛,多伴头晕,可能继发于颅外动脉扩张,多数患者表现为晨重暮轻。基底动脉或颈动脉狭窄或闭塞的患者,半数以上有头痛表现,多局限于枕部、颈部和前额部。


颞动脉炎


头痛是颞动脉炎的主要表现,多位于颞部或眶周浅表痛,强烈的搏动性和持续性烧灼样痛。


半数以上患者伴发视力下降或丧失,全身症状明显,可通过活检确诊。


高血压性头痛


高血压性头痛为高血压的显著症状,疼痛部位多在枕部以及额部。以胀痛、跳痛、昏痛多见,低头或屏气用力后加剧,控制血压后缓解。


紧张型头痛


紧张型头痛是极为常见一种头痛,由头部与颈部肌肉持久的收缩导致。紧张型头痛的特点是双额部、颈枕部持续性钝痛,头部紧箍感、重压感,强度随活动逐渐加剧或整天维持不变,颈部肌肉不易松弛,有“虚枕”现象。


颈性头痛


颈椎慢性退行性病变中常见的头痛可能有4个原因:①颈部肌肉持久的收缩;②颈神经根损伤伴颈肌痉挛;③关节、椎间盘、椎体疾病压迫神经根;④椎基底动脉供血不足。颈性头痛的特点是头痛位于枕部和枕下部,具有牵拉痛、刺痛、钝痛,非搏动样疼痛,初为间歇性,后为持续性。常伴同侧上肢的麻木与疼痛,头位改变可以影响头痛与上肢痛的程度。


精神性头痛


精神性头痛常见原因是疼痛耐受性的阈值降低与肌肉紧张,常伴其他神经官能症状(失眠、注意力不集中、记忆力减退、头昏、烦躁),头痛程度加重常和患者的精神状态有关,日常生活和工作一般不受影响。


肿瘤性头痛


幕上肿瘤中1/3的头痛为首发症状,通常为间歇性钝痛,随肿瘤生长而变为持续性,咳嗽、喷嚏、屏气用力及俯首均可加重。


药源性反跳性头痛


治疗头痛的药物使用不当或长期服用均可引起药源性反跳性头痛,患者恐惧头痛或疗效不满意,自行加量或剂量波动造成。常用药物包括阿司匹林、扑热息痛,尤其是与咖啡因和鸦片制成的复方制剂。


其他常见类型头痛


其他常见类型的头痛有颅压改变、脑膜炎、头外伤、癫痫及系统性疾病(宿醉、贫血、心瓣膜病等)。



头痛疾病鉴别诊断的要点

1.头痛的发病形式和经过


  • 突然发生的头痛(蛛网膜下腔出血、脑出血、三叉/舌咽神经痛、枕大神经痛等);

  • 数小时至数日内进展的急性发病(细菌性/病毒性脑脊髓膜炎、高血压性脑病、眼耳鼻喉齿科疾病等);

  • 在数周内进展的亚急性发病(结核性/真菌性脑脊髓膜炎、硬膜下血肿、脑肿瘤、脑脓肿、颞动脉炎等);

  • 在数月内逐渐加重的慢性发病(脑肿瘤等);

  • 长期反复发作(偏头痛、丛集性头痛、反复发作性紧张型头痛等)。


2.头痛的部位、性质和程度


头痛的部位:


  • 一侧性(偏头痛、丛集性头痛);

  • 两侧性(紧张型头痛、蛛网膜下腔出血、脑膜炎、脑肿瘤);

  • 局限性(颞动脉炎、三叉/舌咽神经痛、枕大神经痛、眼耳鼻喉齿科疾病)。


在性质和程度方面:


  • 与脉搏同步的搏动性跳痛(偏头痛、丛集性头痛);

  • 非搏动性头痛(紧张型头痛);

  • 刀剜样或者锥刺样痛(丛集性头痛);

  • 从未经历过的剧烈疼痛(蛛网膜下腔出血)。


3.持续时间、频率和日内变化


头痛的持续时间:


  • 瞬间(三叉/舌咽神经痛、枕大神经痛);

  • 持续数小时(偏头痛、丛集性头痛);

  • 持续数日(反复发作性紧张型头痛、脑膜炎);

  • 持续数月(脑肿瘤、慢性紧张型头痛);

  • 每日几乎定时反复发作(丛集性头痛);

  • 1个月2~3次发作(偏头痛);

  • 午后至夜间有加重倾向(紧张型头痛);

  • 清晨疼痛加重常被痛醒(脑肿瘤)。


4.先兆和伴随症状


  • 先兆包括闪辉性暗点或者手脚的异常感觉等(先兆偏头痛);

伴随症状包括:

  • 一侧上肢或下肢的无力(偏瘫性偏头痛);

  • 与疼痛同时出现的结膜充血、流泪、流涕、额部出汗、颜面潮红等自主神经症状(丛集性头痛);

  • 发热(脑膜炎);

  • 呕吐、光或气味过敏(偏头痛);

  • 风湿性多发性肌痛或视力障碍(颞动脉炎)等。


5.诱发因素和加重因素


  • 偏头痛的诱发因素包括月经、精神紧张、空腹等;

  • 丛集性头痛常常因饮酒、服用硝酸甘油等血管扩张剂所诱发;

  • 脑肿瘤等颅内压增高导致的头痛,咳嗽用力时疼痛加剧;

  • 脑脊液漏或者分流术后引流过度所造成的低颅压症,在坐位或立位时头痛,而卧位时疼痛消失;

  • 三叉舌咽神经痛,触及特定部位(触发点)时会诱发疼痛。


6.家族史和既往史


  • 偏头痛有家族史者较多;

  • 既往史要明确是否有头部外伤史、眼耳鼻喉齿科疾病、高血压以及代谢内分泌性疾病。


7.查体时的注意要点


  • 在问诊基础上,进行一般体格检查和神经系统查体,一般体格检查要注意有无血压异常、发热、结膜充血、颞动脉的扩张迂曲、压痛、皮疹和浮肿等;

  • 神经系统检查要注意脑膜刺激征和局灶体征的有无,必须做太阳穴压迫试验,并观察有无视乳头水肿。



神经影像学检查的一般原则


1.颅内异常可能性不大、检查不会影响治疗方案的头痛患者一般不做神经影像学检查。


2.下列患者需考虑神经影像学检查:


①头痛频率短期内迅速增加;

②有共济失调、局部麻木刺痛或其他局灶性神经系统体征病史;

③既往有睡眠中痛醒史。


3.没有上述情况并不意味着没有颅内异常或不需行神经影像学检查,医生应结合具体情况选择,如因担心头痛后果而焦虑抑郁者或医生怀疑其颅内异常者,可行神经影像学检查打消患者及医生的顾虑。


整理自:首都医科大学宣武医院李军杰教授学术报告

转载自:神经时讯


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