普洱市职工医保门诊共济保障改革政策解读

什么是职工医保

门诊共济改革？

建立健全职工医保门诊共济保障机制，是党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革明确的重要任务。门诊共济保障改革是一项综合性改革，主要包括三项内容，一是建立普通门诊保障机制，将普通门诊费用纳入医保报销；二是调整个人账户计入办法，增加医保统筹基金规模，增强参保人患病治疗的支付能力；三是拓宽个人账户使用范围，可以在本人近亲属之间共济使用。

只要是职工医保的参保人员，不论是随单位参保还是以灵活就业人员身份参保，不论是在职人员还是退休人员，都可以享受门诊共济保障待遇。

云南省于1999年、普洱市于2001年建立职工医保制度，实行统筹基金和个人账户相结合的保障模式，统筹基金保障住院和门诊特殊病慢性病费用，个人账户保障普通门诊和购药费用。这个制度在当时特定历史时期发挥了重要作用，但随着基本医保体系的不断完善，出现了参保职工个人账户“有病的不够花，没病的用不了”的情况。一方面，健康状况较好的年轻群众和健康群众个人账户余额大量沉淀，家人也无法共享使用；另一方面，退休群众和患病群众个人账户资金又不够用。

随着20多年来经济社会的巨大变化，个人账户已越来越难以满足保障群众健康的需要，群众要求报销普通门诊费用的呼声越来越高，特别是老年患者迫切希望建立普通门诊统筹。2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），门诊共济保障改革正式启动。

这次改革最大的核心是“共济”，是在不另外筹资、不新增单位和个人缴费负担的前提下，统筹一部分个人账户资金用于门诊报销，切实帮助身患疾病有治疗需要的人群，减负效果更明显，更好地体现医疗保险的共济互助、风险分担的作用属性，也就是“人人为我、我为人人”。

分两步推进。

第一步，先建立普通门诊费用统筹保障机制，将职工门诊医疗费纳入医保报销范围，调整在职职工个人账户计入标准，将个人账户使用范围由参保人本人拓展到直系亲属（配偶、父母、子女）。2022年12月31日起施行第一阶段改革。

第二步，2024年省级统一对《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（暂行）的通知》进行修订，制定出台了《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》，改进退休人员个人账户计入办法，进一步提高普通门诊待遇水平，完善门诊待遇保障措施，个人账户使用范围进一步拓展到近亲属（根据《中华人民共和国民法典》的规定，近亲属包含：配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女），第二阶段改革将于2024年11月1日全省统一政策并同步实施。

门诊共济保障改革前后有什么差别？

3个“不变”：

一是个人账户的使用不变。个人账户的资金和利息，无论是改革前的历史结余，还是改革后新划入形成的结余，都仍然由个人使用，都可以结转使用和继承。

二是在职职工个人缴费的比例、流向不变。在职职工个人每个月医保缴费仍然全额划入自己的个人账户。

三是退休人员不缴纳基本医保费的政策不变。退休人员个人账户资仍然由医保统筹基金划入。

2个“变化”：

指在职职工、退休人员的个人账户划入结构发生变化。

一是对于在职职工，改革前，个人账户的资金来源由单位缴费的一部分和个人缴费组成；改革后，个人缴费依然全部划入个人账户，单位缴费部分划入统筹基金，建立普通门诊保障机制。

二是对于退休人员，改革前，每月划入个人账户的金额以个人养老金的一定比例来计算，每个参保人可能养老金不同，所在统筹地区不同划入比例，导致划入金额不同；改革后，按照全国统一的政策，划入个人账户的资金为定额划入。

1个“增加”：

增加建立了普通门诊统筹保障机制，将普通门诊的医疗费用也纳入到了医保统筹基金的报销范围。门诊常见病、多发病可以报销。

1个“拓宽”：

个人账户使用范围，可以在本人近亲属之间相互共济使用。

1个“延伸”：

将统筹基金支付延伸到符合条件的定点零售药店，参保人可以持定点医疗机构外配电子处方在定点零售药店购药，符合规定的费用也纳入医保报销。

主要政策

《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》核心内容为“调个账、提待遇、扩共济、优服务”4个方面12个字。

关于“调个账”。就是在职职工和退休人员的个人账户计入标准都要调整。在职职工个人账户每月计入标准为本人月缴纳基本医疗保险费基数的2%。对于退休人员个人账户划入金额的测算，一方面按照国家《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》明确“退休人员个人账户划入额度调整到改革当年基本养老金平均水平的2%”的规定，同时考虑70岁及以上人员医疗支出较高的实际，确定全省统一的退休人员个人账户划入标准为：70周岁以下退休人员每月划入106元，70周岁及以上退休人员每月划入142元。对比周边省份，该标准处于较高水平。

特别需要说明的是，本次改革不涉及公务员医疗补助，原来各地确定的公务员医疗补助计入个人账户的政策不变。

例如：孙大爷，71岁，退休人员，因高脂血症、动脉粥样硬化在二级医院门诊就医3次，产生政策范围内医疗费2500元。

从孙大爷的例子看，改革后增加普通门诊统筹报销1547元，现金支付减少275元，个人账户结余比改革前多751元。

职工医保门诊共济保障改革后，进入个人账户的额度发生了变化，大部分人员划入个人账户的额度减少了，但门诊报销的额度远远大于个人账户减计额度，患病群体和老年群体等是最大受益者。这个例子，通过对比孙大爷改革前后个人账户年度计入额度、医保报销情况、个人账户支付、现金支付、个人账户余额等充分说明，“个人账户变化了，门诊待遇提高了，参保人不吃亏。”

关于“提待遇”。

一是降低起付标准。一、二、三级定点医疗机构起付标准分别由30元、60元、90元降为20元、40元、60元。

二是提高退休人员支付比例。退休人员报销比例由原来比在职职工高5个百分点调整为高10个百分点，最高可报销70%。

三是全省普通门诊自然年度支付限额统一为6000元，超过支付限额的政策范围内医疗费用，按照职工医保住院待遇报销。

例子：李奶奶，62岁，退休人员，因为腰痛老毛病经常到社区卫生服务中心（一级定点定点医疗机构）门诊就医，产生政策范围内费用400元。

李奶奶的例子说明，普通门诊统筹保障机制起付标准降低，就医待遇提高。

关于“扩共济”。

个人账户共济使用范围进一步扩大到近亲属，个人账户使用范围：

一是支付参保人员本人及其近亲属在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；

二是支付参保人员本人及其近亲属在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；

三是支付参保人员近亲属参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

关于“优服务”。

一是根据临床诊疗需求增加基层医疗卫生机构常见病、多发病的医保目录药品、基本药物和集中带量采购药品备药品种和数量，适应老年人的就医用药习惯。

二是将符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹管理。

三是推进电子处方流转。参保人员凭省内定点医疗机构电子处方到门诊统筹定点零售药店购药，执行与开具处方定点医疗机构相同的医保待遇政策。如，从三级医疗机构开出的处方，执行三级医疗机构报销政策，从一级医疗机构开出的处方，执行一级医疗机构报销政策。