司美格鲁肽新闻霸榜：被美国医保约谈，高剂量临床试验结果公布

Medicare是美国主要针对老年人的医疗保险计划，由联邦政府支付。2006年Medicare的处方药福利Plan D正式生效，但由于法律限制Medicare针对处方药做议价，Plan D飞速增长，预计2025年相关开支达1370亿美元【2】。

近年来，过高的医疗开支在美国社会引发广泛争议，其中Medicare处方药不议价导致的天价药费更是众矢之的。2022年，拜登签署的Inflation Reduction Act（通胀削减法案，简称IRA），其中就赋予了Medicare就Plan D议价的权力。

自从IRA生效后，各大药企纷纷上诉，要求废除Medicare的议价。但打官司归打官司，被约谈的药企还都还坐到了谈判桌上。

2024年被Medicare议价的第一批药物共十个【4】：

2022-23年，十个药在Plan D的使用人数超过800万，总支出约505亿美元。最亮眼的无疑是抗凝血重磅药物Eliquis（阿哌沙班），超过370万Medicare投保人使用，2022-23年Plan D开支超160亿美元。

由于整个谈判过程保密，除了美国政府公布的一些范围数据，具体议价结果只能通过各家药企的诉讼过程窥见一二。

根据美国政府公布的数据，2024年第一轮议价的10个药物，最终协议价格比药品标价降低了38-79%【1】。

但美国市场上药品的实际售价往往远低于标价，Medicare协议价比标价最高降幅近八成，不代表实际能省那么多。按政府估计，如果参考2023年开支，执行协议价带来的开支节省约为60亿美元，即降低了这十个药物实际开支的22%。这种降幅远没有多家药企在起诉IRA时渲染得那么恐怖，所以最近面对投资人时，各大药企纷纷宣称IRA对营收影响有限。

有5个药物在议价过程中双发达成一致，另外5个，药企均接受了政府的“最后通牒价”。尽管政府未公布哪5个药物死扛到底，但根据最近Boehringer Ingelheim的IRA诉讼，糖尿病与心衰重磅药物Jardiance（恩格列净）是5个议价不成，采用最后通牒价的药物之一【5】。

尽管2024年第一轮Medicare议价要到2026年才执行，但医药界早就开始关注哪些药物可能会进入2025年的第二轮议价。1月17日，CMS揭晓了答案【1】：

15个药物，2023-24财年里，Medicare使用人数达530万人，开支约410亿美元，占Plan D开支的14%。如果把前两轮25个药合并，支出在Plan D的占比（2023-24财年）达36%。

领衔15个药物名单，也最引人关注的无疑是司美格鲁肽，Medicare里使用人数超200万，开支约144亿美元。

尽管司美格鲁肽以减肥神药的身份走红，但Medicare有规定不支付减肥药品，因此，Medicare显示的超过200万人使用，很大一部分应该是2型糖尿病。不过随着2024年3月，FDA批准司美格鲁肽用于降低肥胖人群的心血管疾病风险，即让其成为心血管药物，CMS提出Medicare可以按心血管疾病来支付这部分肥胖症患者的司美格鲁肽【6】。但相关规定实施不久，覆盖人群应该还不多。

让Medicare报销GLP-1类减肥药会是今后两年美国医疗保险领域的关键议题，如若实施，可以大幅扩大此类药物的支付覆盖。但诺和诺德还没等来美国医保对司美格鲁肽的全面绿灯，先迎来了“约谈”。

司美格鲁肽被约谈有几个特殊之处。

首先，约谈标准是小分子FDA首批7年，大分子药物11年。也就是入选此轮约谈，小分子药物在2018年2月前获得批准，大分子2014年。司美格鲁肽最先被FDA批准是2017年12月。作为多肽，司美格鲁肽其实不能算小分子，但它申请上市时把自己放到了小分子一档，导致如今被“约”。

其次，Medicare议价采取了同一分子一并处理的方案，导致司美格鲁肽一家均被“点名”。

扩展不同适应症是药企延长产品生命周期的关键策略，在GLP-1类药物里，药企往往还在不同适应症采取不同的品牌、定价策略。例如诺和诺德的司美格鲁肽有三个品牌：针对2型糖尿病的注射版Ozempic，口服版Rybelsus，以及减肥版本Wegovy；竞争对手礼来的替尔泊肽也有糖尿病版Mounjaro和减肥版Zepbound。

若看司美格鲁肽，Ozempic上市最早，2017年FDA获批，Wegovy要到2021年才获批。但由于是同一分子，按最早获批的产品计算上市时间，整个司美格鲁肽产品线这次都被约谈。

这些特殊之处很可能也会影响未来药企的布局策略。例如大分子或许会得到更大支持。毕竟前两批被议价的25个药物分子里只有三个是大分子药物：安进的Enbrel（伊坦纳西斯），强生的Stelara（乌司奴单抗）和诺和诺德的门冬胰岛素系列产品。

除了入选新一轮美国医保谈判，诺和诺德在1月17日还公布了司美格鲁肽的另一个重大消息：高剂量版本的减肥临床试验结果。

由于礼来的替尔泊肽展现出超越已上市司美格鲁肽版本的有效性（2型糖尿病控制与减重均如此），诺和诺德尽管凭着先发优势数钱数到手抽筋，也不得不考虑如何应对咄咄逼人的追兵。

其中一个关键应对策略是加高司美格鲁肽剂量。目前的减肥版本Wegovy剂量最大为2.4mg，3期临床试验减重效果约15%，对手替尔泊肽破了20%。于是，诺和诺德开展STEP UP临床试验，比较7.2mg高剂量与2.4mg现行剂量司美格鲁肽减重效果。

从公布的新闻稿看，7.2mg确实超越了2.4mg。72周减重，7.2组为20.7%，2.4mg为17.5%。减重幅度超过25%的比例，7.2组33.2%，2.4组为16.7%【7】。

但该结果恐怕很难挡得住替尔泊肽的威胁。礼来2024年12月公布的替尔泊肽与司美格鲁肽减重头对头SURMOUNT-5 3期试验中，72周替尔泊肽（Zepbound）减重20.2%，2.4mg司美格鲁肽（Wegovy）减重是13.7%，减重超25%的比例分别为32%和16%【8】。

不同临床试验结果直接比较会有缺陷，但很难不注意到两个试验里共同的对照——2.4mg司美格鲁肽（Wegovy）组，STEP UP里表现更好一些。如果看和Wegovy拉开的差距，替尔泊肽似乎更好：SURMOUNT-5里Zepbound对Wegovy的相对优势是47%，高剂量司美格鲁肽的相对优势，根据诺和诺德新闻稿计算只有18%。

这样的数据很难让投资人相信司美格鲁肽在有效性上可以和替尔泊肽对等。再考虑到不久前诺和诺德关键管线CagriSema的REDEFINE 1临床试验结果一般——68周平均减重22.7%，与替尔泊肽过往结果类似【9】。诺和诺德在凭借司美格鲁肽开创代谢类疾病全新时代后，也必须要思考接下来的道路了。