精神科住院病人护理风险首次评估单
科室：精神科 床号： 姓名： 性别： 年龄： 岁
入院时间： 年 月 日
入院诊断：
入 院 时 情 况 | 陪伴者：无□父母□ 配偶□子女□警察□社区□其它： 方式：自愿□非自愿□ 步行□轮椅□平车□ 其它： 步态：正常□跛行□蹒跚□不能行走□其它： 更衣查体：合作□不合作□反复劝说□协助□ 膀胱：空虚□膨隆□ 皮肤：清洁□不洁□完整□损伤□ 意识：清楚□模糊□朦胧□嗜睡□谵妄□昏迷□其它： |
入院前情况 | 饮食：普通□低盐□糖尿病饮食□素食□拒食□其它： 二便情况：正常□异常□： 过敏史： 不详□无□有□： 近期发热史：无□ 有□： 手术史：无□有□： 外伤史：无□ 有□: 酒药依赖史：无□ 有□： 其它： |
入院后情况 | 感知障碍：无□ 有□：错觉□命令性幻听□言语性幻听□幻视□ 其它： 思维障碍：无□ 有□：罪恶妄想□ 被害妄想□ 关系妄想□ 被控制感□ 其它： 情感障碍：无□ 有□：紧张□ 焦虑□ 恐惧□ 易激惹□ 高涨□ 低落□ 淡漠□ 其它： 行为障碍：无□ 有□：兴奋□ 怪异□ 冲动□ 自伤□ 自杀□ 紊乱□ 不合作□ 违拗□木僵□亚木僵□其它： 沟通交流：正常□对答不切题□自言自语□谩骂□不言不语□其它： |
生活自理能力评估 | 项目 | 进食 | 洗澡 | 修饰 | 穿衣 | 控制 大便 | 控制 小便 | 如厕 | 床椅 转移 | 平地 行走 | 上下 楼梯 | Barthe1 总分 | 评分 结果 判断 |
完全独立 | 10 | 5 | 5 | 10 | 10 | 10 | 10 | 15 | 15 | 10 | |||
需部分帮助 | 5 | 0 | 0 | 5 | 5 | 5 | 5 | 10 | 10 | 5 | |||
需极大帮助 | 0 | — | — | 0 | 0 | 0 | 0 | 5 | 5 | 0 | |||
完全依赖 | — | — | — | — | — | — | — | 0 | 0 | — | |||
评分 | |||||||||||||
①无需依赖（总分100分）；②轻度依赖（总分61-99分）；③中度依赖（41-60分）；④重度依赖（总分≤40分） | |||||||||||||
暴力攻击风险评分 | 有踢、打、咬、使用物品打击他人行为或想法 | 交谈时抵触、有敌意或突然离去、躲避、推挡他人善意的躯体接触 | 易激惹或有对象的辱骂 | 意识障碍伴行为紊乱 | 有言语性或命令性幻听、被害妄想 | 兴奋躁狂 | 既往有伤人或 毁物行为 | 酒药依赖脱瘾期 | 总分 | |
分值 | 3 | 2 | 2 | 2 | 1 | 1 | 1 | 1 | 13 | |
评分 | ||||||||||
评分结果判断： □低度危险（≤5分）□中度危险（6-8分）□高度危险（≥9分） | ||||||||||
擅自离院风险评估 | 有寻找出走机会的表现 | 曾有住院出走史 | 住院依从性差 | 有可能导致离院的幻觉、妄想 | 无自知力 | 记忆力减退、智能或定向力障碍 | 总分 |
分值 | 3 | 2 | 1 | 1 | 1 | 1 | 9 |
评分 | |||||||
评分结果判断：□低度危险（≤3分）□中度危险（4-5分）□高度危险（≥6分） | |||||||
噎食/窒息风险评估 | 有噎食/ 窒息病史 | 吞咽困难 | 吞食异物史 | 抢食/暴食 | 药物不良反应明显 | 极度兴奋躁动 | 抽搐史 | MECT治疗后 | 智力低下 | 总分 |
分值 | 3 | 3 | 2 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 14 |
评分 | ||||||||||
评分结果判断： □低度危险（≤5分） □中度危险（6-8分） □高度危险（≥9分） | ||||||||||
自杀/自伤风险评估 | 近期负性生活事件 | 有绝望感 | 情绪低落/兴趣丧失或缺乏 | 命令性或评论性幻听 | 流露自杀/自伤感图 | 自杀/自伤未遂史 | 自杀/自伤家族史 | 酒药依赖史 | 精神病史 | 被害妄想或罪恶妄想 | 人际和社会功能退缩 | 社会经济地位低下 | 鳏夫/寡妇 | 罹患晚期疾病 | 总分 |
分值 | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 29 |
评分 | |||||||||||||||
评分结果判断： □低度危险（≤5分） □中度危险（6-8分） □高度危险（≥9分） | |||||||||||||||
跌倒/坠床危险因素评估表 | 意识障碍 | 自主活动障碍 □ 偏瘫□ | 体质虚弱□拄拐杖□ | 头晕/眩晕□体位性低血压□Hb＜100g/L□ | 排尿频繁□排便频繁□ | 年龄＞65岁□＜10岁□ | 跌倒史□坠床史□ | 镇静、安眠药□降压或利尿/缓泻剂□麻醉、止痛剂□抗惊厥□抗焦虑、抑郁症□ | 视觉障碍□ 听觉障碍□ 感知觉退化□ | 住院期间无陪护 | 总分 |
分值 | 3 | 3 | 3 | 2 | 2 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 18 |
评分 | |||||||||||
评分结果判断： □低度危险（≤5分） □中度危险（6-8分） □高度危险（≥9分） | |||||||||||
压疮风险评估表 | 感觉 | 潮湿 | 活动力 | 移动力 | 营养 | 摩擦力和剪切力 | |||||||||||||||||||
完全受限 | 非常受限 | 轻度受限 | 无损害 | 持续潮湿 | 潮湿 | 有时潮湿 | 很少潮湿 | 限制卧床 | 可坐椅子 | 偶尔行走 | 经常行走 | 完全无法移动 | 严重受限 | 轻度受限 | 未受限 | 非常差 | 可能不足 | 充足 | 良好 | 存在问题 | 有潜在问题 | 不存在问题 | 总分 | ||
分值 | 1 | 2 | 3 | 4 | 1 | 2 | 3 | 4 | 1 | 2 | 3 | 4 | 1 | 2 | 3 | 4 | 1 | 2 | 3 | 4 | 1 | 2 | 3 | ||
评分 | |||||||||||||||||||||||||
评分结果判断：□ 15—16分为低度危险□ 13—14分为中度危险 □分值≤12分为高度危险 | |||||||||||||||||||||||||
□无管道 日期：
□有管道 日期：
□胃管 □尿管 □深静脉留置管 □引流管 □其它：
管道滑道风险因素评估 | 总分 | |||||||||||||||
昏迷□ 清醒□ | 嗜睡□ 昏睡□意识障碍□ | 谵妄□躁动□ | 焦虑□恐惧□ | 轻度烦躁 | 中度/重度烦躁 | 不能自主活动 | 偏瘫 | 自主活动 | 不舒适 | 疼痛 可耐 受 | 疼痛 难以 耐受 | 能理解 | 不理解 | 依从性差□ 不配合□幼儿□ | ||
分值 | ||||||||||||||||
评分 | ||||||||||||||||
评分结果判断： □＜8分为低度危险□8-13为中度危险 □≥14分为高度危险 | ||||||||||||||||
综上评估：护理级别评定为： 特级□ Ⅰ级□ Ⅱ级□ Ⅲ级□
告知情况：评估风险级防范措施有无告知家属：已告知□ 未告知□
家属对以上告知内容是否知晓：已知晓□ 未知晓□ 签名： 年 月 日
评估护士签名： 年 月 日 护士长签名： 年 月 日
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