案例介绍
患者老年男性，84岁，因“言语不清，饮水呛咳20余年，加重1天”于2023年10月30日收入院。
入院诊断：脑梗死、高血压病3级、2型糖尿病。
入院体格检查：意识清，精神欠佳，口唇轻度紫绀，被动体位，查体欠合作。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力4级，四肢肌张力正常。洼田饮水试验4级，患者家属暂不予鼻胃管置入。
患者于2023年11月6日出现咳嗽、有痰不易咳出，呛咳症状明显，并伴有肺部感染，建议患者行鼻胃管插管治疗，患者家属同意鼻胃管置入。鼻胃管置入顺利，向患者家属进行鼻胃管置入后的宣教，交待注意事项。
11月7日夜间，患者将胃管拔出，再次行鼻胃管置入时患者较烦躁，不配合，插管失败。患者暂不进饮食，白班再行鼻胃管插管。
因患者吞咽困难，进食呛咳，11月8日上午9:00责任护士遵医嘱再次行鼻胃管置入，患者不予配合，抗拒，再次出现置管困难。通知病区护士长及主治医生，先暂停胃管置入，对患者进行情绪安抚。
20分钟后，先给予患者吸痰，由护士长进行胃管置入，将床头摇高90°，患者呈坐位，石蜡油润滑导管前端15cm改用生理盐水20ml冲洗导管及导丝后再充分润滑导管前端，插入会咽部15cm时，在置管测鼻孔滴入2~3滴石蜡油，同时用湿棉签湿润患者口唇，在患者口角处用20ml空针为患者滴入2~3ml温开水，患者此时做吞咽动作，顺势将胃管插入胃内，患者无呛咳、呼吸困难等不适。
用水试通畅，无气泡溢出。将听诊器至于患者胃部，有气过水声，置管成功。
病例总结分析
吞咽功能障碍是脑梗死后最常见的并发症，主要是由于参与吞咽功能的神经中枢受到破坏，吞咽不协调，在进食时易发生呛咳导致肺部感染、窒息甚至死亡。
因此，对吞咽困难、饮水呛咳的老年患者进行鼻胃管置入，是临床常见的护理操作。
在这个案例当中可以看出：
1.患者老年男性，既往有脑梗死、高血压、糖尿病病史，长期卧床，配合能力较差。
2.患者应激反应强烈，咽喉部有后上神经分布，对刺激敏感，胃管刺激导致患者出现不适感，胃管插入会咽部15cm后不配合，出现抵触抗拒，置管困难。
3.患者有痰不易咳出，常伴有清理呼吸道困难的护理问题，患者呼吸不畅也会导致胃管置入困难。
插胃管常用方法
1. 70°角右侧卧位法：
（1）适用对象：意识障碍患者，尤其是伴有舌后坠的患者。
（2）具体操作：患者平卧时先测好胃管所需长度，然后协助患者取右侧卧位，脸面与床面呈 70°角，操作者在患者右侧下胃管。
（3）优点：先仰头后托头平卧位插管法不适用于伴有舌后坠的患者，而这个方法则适用于有舌后坠的昏迷患者；确认胃管是否盘曲在胃内时容易抽出胃液（因为右侧卧位时胃液高度较高）
2. 先仰头后托头法：
（1）不适用对象：舌后坠、脑出血急性期及颈部损伤患者
（2）具体操作：取半卧位或仰卧位，测量所需胃管长度，用胶布标记，所需插入胃管部分全部充分润滑，清醒患者先嘱其仰头待胃管末端进入口咽部（约已插入 15 cm）后再嘱其压低头部使下颏尽可能靠近胸骨柄；对昏迷患者先去枕托颈使其抬头，待胃管末端进到会厌部再托起其头部使下颏尽量靠近胸骨柄，然后下胃管
（3）优缺点：优点是下颏靠近胸骨柄可增加咽喉部通道弧度从而使下管更加顺利，缺点是对有舌后坠的患者不适用，可能增加脑出血急性期、有颈强直患者原发病风险，对有气管切开的患者可能会导致气管套管脱出。
3. 向前、向上提拉下颏法：
（1）具体操作：常规插入 10-15 cm 后助手用食指、中指勾住患者的下颌角向上提、向前拉，使下齿槽超过上齿槽 1-1.5 cm，操作者感到胃管前端阻力消失继续下胃管。
（2）优缺点：优点是一次插管成功率较高，对昏迷患者和气管切开的患者尤其适用，缺点是费力。
4. 胃管退后法：
（1）适用对象：昏迷、吞咽反射消失的患者
（2）具体操作：对有咳嗽反射的患者，胃管插入 20-24 cm 引起咳嗽时，将胃管退后 1-3 cm，待咳嗽停止后于吸气末一瞬间快速继续下管；对咳嗽反射消失的患者，下管 20-24 cm 感到有轻度阻力时将胃管退后 1-3 cm，再用一手拇指轻推喉头，于吸气末瞬间下管。
5. 侧位拉舌法：
（1）适用对象：昏迷或有气管切开的患者
（2）具体操作：常规下胃管到口咽部，感到有阻力时助手用拉舌钳将患者的舌头拉出，对同时有气管切开的患者，当胃管下到咽喉部以下 2-4 cm（气管切开部位）感到阻力增加时，助手将气管套管轻轻向外拔出 0.5-1 cm，胃管末端过了气管切开部位后再将套管还位。
（3）优点：大大增加了舌后坠患者一次插管成功率。
6. 一口量法：
（1）具体操作：卧位抬高床头 15-30°，常规下胃管 14-16 cm 时，左手扶胃管，右手用注射器向患者口腔内注水 5-8 cm，趁吞咽反射时下胃管。
（2）优缺点：优点是减少粘膜损伤，缺点是给水太少不会引起吞咽反射，如果向口腔内注水太多或太快会引起呛咳，对吞咽反射消失的患者不适用。
确定胃管是否在胃内
确定胃管是否在胃内（有三种方法）：
①连接注射器于胃管末端进行抽吸，抽出胃液。
②置听诊器于患者胃区，快速经胃管向胃内注入10ml空气，听到气过水声。
③置管末端于水中，观察无气泡。
根据临床经验此三种方法也并非准确，如以下几种情况：
1.胃内积气，误以为插入胃管。
临床表现无呛咳，紫绀，胃管末端置入水中见气泡冒出，叩击腹部鼓音，以③方法难以准确判断，可将病人坐起，再将胃管插入少许后采取①的方法进行证实或采取x线透视证实。
2.反抽无胃液，误以为不在胃内。
a.胃管插入长度不够，《基础护理》中规定置入胃管长度前额发际至剑突的距离，成人45—55cm，研究表明，根据身高不同，其前额发际到剑突的距离有一定差距，规定不是绝对的，要因人而异，避免因插入长度不够而影响判断。
b.胃管阻塞。橡胶胃管，管壁厚管腔小，如因鼻饲饮食较稠而冲刺也过少造成堵塞，因此插胃管前要做好评估，应对鼻饲喂养宣教到位。
3.回抽胃液阻力大。
可因胃管插入过深或贴于胃壁，可将胃壁退出少许。
来源：中国护理管理、护理笔记；（转载仅作分享，版权归原作者所有。若有来源标注错误或侵权，请联系小编：1113865361，我们将及时更正、删除，谢谢！）
