能源电力新观察获悉:2023年3月16日14时55分许,鄂温克族自治旗伊敏河镇华能伊敏电厂发生一起一般触电事故,造成一人死亡,直接经济损失人民币200万元。2023年3月16日14时55分许,鄂温克族自治旗伊敏河镇华能伊敏电厂发生一起一般触电事故,造成一人死亡,直接经济损失人民币200万元。为查清事故原因,明确事故责任,依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定,鄂温克族自治旗人民政府于2023年3月17日批准成立了由应急、发改、工会、伊敏公安分局组成的华能伊敏电厂“3·16”韩死亡事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施。经调查认定,鄂温克伊敏河华能伊敏煤电有限责任公司伊敏电厂“3·16”事故是一起因违章操作造成的一般生产安全责任事故。伊敏电厂是华能伊敏煤电有限责任公司的下属企业,现有总装机容量3400兆瓦,一期工程安装两台500兆瓦超临界燃煤机组,二期工程安装两台600兆瓦亚临界燃煤机组,三期工程安装两台600兆瓦超临界燃煤机组。通过伊冯甲、乙和伊换一、二号送电线路,分别以交流和直流两种方式向东北主网送电。华能伊敏电厂建立有安全管理机构、建有各项安全管理制度,已建立全员安全生产责任制和岗位操作规程。对涉事员工韩已进行“三级安全教育”,该员工高压电工特种操作证已过期(未年审)。经事故调查组现场勘验、调查取证,事故经过还原如下:2023年3月16日13时30分,按照工作计划及班组工作安排,受赵兵指派,华能伊敏电厂检修部变电班检修工韩带领安徽省安徽电建一公司雇佣职工叶和于,为“500kV第三串联络5032开关及其50321刀闸、503217接地刀闸、50322刀闸、503227接地刀闸、伊冯乙线出线50336刀闸、5033617接地刀闸整体改造及二次电缆改造,5032开关汇控柜改造”外包工作票执行检修自理安全措施,由韩监护,进行伊冯乙线出线侧接地线装设工作。14时20分左右,将GIB套管处接地线与伊冯乙线出线侧接地线进行缠绕接至伊冯乙线出线侧套管接地点,接地线装设完毕,将伊冯乙线出线GIB套管与线路连接拆除。现场施工完成后,韩、于回到现场北侧临时休息室,叶按照工作安排前往另一地点卸车。14时35分,发电部副主任白某核实安全措施落实情况时,发现伊冯乙线A相接地线接地端连接不规范,电话通知检修部电气专业主管刘某亮,随即刘某亮将此消息发布至检修部工作群内。14时38分许自某口头通知在配电室工作的刘某勃前往事发地点,对连接不规范情况进行核实。14时40分,检修部电气专业变电班班长赵某兵收到工作群信息,电话通知韩某进行现场检查核实。随后韩某在现场北侧临时休息室接到班长赵某兵电话后,由北向南沿电抗器西侧去往伊冯乙线接地线装设处。刘某勃于配电室前往现场查看,走至半路遇见看到群内通知的发电部值班员王某军,二人共同前往伊冯乙线A相现场对接地线接地端核实后,按照《电力安全操作规程》,二人认为需要通知检修联系举臂车进行处理,随后二人向东南方向沿电抗器挡墙后面回返。在二人行进至距离事发地点南30米左右时,听见身后有放电声音,二人立即返回,发现韩某面部向上仰卧,头朝东北方向。3月17日,事故调查组组织旗应急、发改、工会、伊敏公安分局对事故现场进行勘查,经查,500KV伊冯甲、乙线由伊敏至大庆冯屯,全长377.75千米,部分线路在大兴安岭处存在同杆架设现象,事发时,伊冯甲线正常运行,伊冯乙线停电,由于停运线路和运行线路之间存在电磁耦合和静电耦合效应,停运线路会产生感应电压。事故发生地点位于华能伊敏煤电公司伊敏电厂,伊冯乙线出线GIB套管引线下方。伊冯乙线线路侧A相,使用“三合一”接电线,导体端悬挂在伊冯乙线电抗器附近,接地端三根线路中两根悬于线杆附近,另一根在距离线杆北侧大约1.5米的地面上(详见附图)。事故现场未被破坏,事发时,死者面部向上仰卧,头朝东北方向。此次事故造成1人死亡,直接经济损失人民币200万元。接到事故报告后,旗应急管理、伊敏公安分局第一时间到达事故现场展开应急救援、现场勘验及事故初步调查工作。15时15分左右,鄂温克族自治旗人民医院伊敏分院急救人员至现场开展急救后,送至鄂温克族自治旗人民医院伊敏分院进行抢救。事故发生后按照相关法律规定,华能伊敏电厂积极开展赔偿和安抚死者家属工作,目前赔偿工作已经完成。事故发生后,应急响应及时、预案启动较快、应急组织及现场救援合理,此次事故应急处置工作总体良好。韩安全意识淡薄,违反操作规程冒险作业,导致本人触电死亡,是本次事故的直接原因。根据事故发生后韩所处位置、伤情以及接地线状态判断:韩发现伊冯乙线A相接地线接地端连接不规范后,欲将A相两根连接在一起的接地线(GIB套管处接地线与伊冯乙线出线侧接地线)与接地点拆离,移至伊冯乙线B相接地点处进行接地,此时两根接地线未与接地点分开,线路感应电通过两根接地线在5033617接地刀闸处接地。当韩将两根接地线分开时,线路感应电通过韩身体在5033617接地刀闸处接地,导致韩触电。1.华能伊敏电厂未全面落实企业主体责任,安全教育培训不到位,致使高压电工特种操作证已过期的工作人员进入危险区域工作,未尽到安全管理责任。2.华能伊敏煤电公司党委副书记、副总经理、伊敏电厂厂长杨勇,对事故发生负有领导责任。3.华能伊敏电厂副厂长李,对督促、检查本单位的安全生产工作、消除安全隐患工作开展不到位,履行安全生产管理工作职责不力。4.华能伊敏电厂检修部主任姜福,对员工转岗资质审核不到位,未能及时发现安全隐患,履行安全生产管理工作职责不力。5.华能伊敏电厂检修部安全专工吕军,开展安全教育培训不到位,未如实记录教育培训情况,履行安全生产管理工作职责不力。6.华能伊敏电厂检修部电气专业主管刘亮,对员工转岗资质审核不到位,未能及时发现安全隐患,教育培训工作不到位,履行安全生产管理工作职责不力。7.华能伊敏电厂检修部电气专业专工兰琳,对职工安全教育不到位,未如实记录教育培训情况,履行安全生产管理工作职责不力。8.华能伊敏电厂检修部电气专业变电班班长赵兵,开展教育培训工作不到位,未督促从业人员严格执行本单位安全操作规程,履行安全生产管理工作职责不力。华能伊敏煤电有限责任公司未全面落实企业主体责任,安全教育培训不到位,致使高压电工特种操作证已过期的工作人员进入危险区域工作,未尽到安全管理责任。鄂温克族自治旗发改委作为行业主管部门,对此次事故发生负有责任。韩:华能伊敏电厂检修部电气专业变电班职工,安全意识淡薄,在高压电工特种操作证已过期的情况下,违反操作规程冒险作业,对事故发生负有直接责任。鉴于其已在此次事故中死亡,故免于追究其法律责任。1.杨勇:华能伊敏煤电公司党委副书记、副总经理、伊敏电厂厂长,对已安排的安全生产工作督促、检查不到位,履行职责不到位,对事故发生负有责任。建议旗应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条规定依法给予行政处罚。注:《中华人民共和国安全生产法》第九十五条:生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之四十的罚款;(二)发生较大事故的,处上一年年收入百分之六十的罚款;(三)发生重大事故的,处上一年年收入百分之八十的罚款;(四)发生特别重大事故的,处上一年年收入百分之一百的罚款。2.李:华能伊敏电厂副厂长,未及时督促、检查本单位的安全生产工作、消除安全隐患,对事故发生负有责任。建议旗应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定依法给予行政处罚。3.姜福:华能伊敏电厂检修部主任,对员工转岗资质审核不到位,对员工进行安全培训不到位,未能及时发现安全隐患,履行安全生产管理工作职责不力,对事故发生负有责任。建议旗应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定依法给予行政处罚。4.吕军:华能伊敏电厂检修部安全专工,开展安全教育培训不到位,未如实记录教育培训情况,履行安全生产管理工作职责不力,对事故发生负有责任。建议旗应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定依法给予行政处罚。5.刘亮:华能伊敏电厂检修部电气专业主管,未能及时发现安全隐患,教育培训工作不到位,履行安全生产管理工作职责不力,对事故发生负有责任。建议旗应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定依法给予行政处罚。6.兰琳:华能伊敏电厂检修部电气专业专工,对职工安全教育不到位,未如实实记录教育培训情况,履行安全生产管理工作职责不力,对事故发生负有责任。建议旗应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定依法给予行政处罚。7.赵兵:华能伊敏电厂检修部电气专业变电班班长,安排工作不当,选择的工作人员安全意识、技能与所需从事的工作不匹配,违反《电力安全工作规程》1.3.2款规定,属违章指挥。未及时纠正违反操作规程的行为,开展教育培训工作不到位,未督促从业人员严格执行本单位安全操作规程,履行安全生产管理工作职责不力,对事故发生负有责任。建议旗应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定依法给予行政处罚。注:《中华人民共和国安全生产法》第九十六条:生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的,责令限期改正,处一万元以上三万元以下的罚款;导致发生生产安全事故的,暂停或者吊销其与安全生产有关的资格,并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款;构成犯罪的,依照刑法有关规定追究刑事责任。8.华能伊敏煤电有限责任公司:未全面落实企业主体责任,安全教育培训不到位,致使高压电工特种操作证已过期的工作人员进行进入危险区域工作,未尽到安全管理责任。建议旗应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项规定依法给予行政处罚。注:《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条:发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处三十万元以上一百万元以下的罚款;(二)发生较大事故的,处一百万元以上二百万元以下的罚款;(三)发生重大事故的,处二百万元以上一千万元以下的罚款;(四)发生特别重大事故的,处一千万元以上二千万元以下的罚款;发生生产安全事故,情节特别严重、影响特别恶劣的,应急管理部门可以按照前款罚款数额的二倍以上五倍以下对负有责任的生产经营单位处以罚款。9.鄂温克族自治旗发改委:作为行业主管部门,建议旗安委会在全旗范围内予以通报批评。(一)安全意识低、包括违章作业在内的“三违”作业依然是事故高发的根本原因。本次事故中,死者在特种作业证过期的情况下,冒险违章作业,是本次事故的主要原因。(二)安全无小事,严格辨识危险有害因素,安全措施必须到位才能作业,且不能存在侥幸心理。本次事故中,人员冒险违章作业、安全措施不到位造成事故的发生。(三)暴露出伊敏电厂反违章工作开展不力,方式方法简单,对员工的安全警示教育和培训重视程度不够,对安规、反措、操作规程等培训的针对性和有效性不足,对员工的上岗资格条件把关不严。(一)华能伊敏煤电有限责任公司要深刻吸取此次事故教训,充分认识到安全生产工作的重要性,落实好企业安全生产主体责任,全面加强企业内部安全管理,全面做好安全风险隐患排查工作,加强安全教育培训常态化管理工作,把安全教育培训工作做细做实,特别要加强对特种作业人员持证上岗情况的管理,采取多种措施切实提高作业人员的安全意识和安全知识水平,杜绝作业过程中的“三违”行为。(二)华能伊敏煤电有限责任公司要切实组织开展事故通报学习和自查自纠工作。结合工作岗位实际,加强警示教育,举一反三,完善防人身伤害措施,不断增强安全生产理念,加强较大危险因素辨识与防范工作,及时制止施工人员的习惯性违章。提高企业安全生产管理责任意识,堵塞各类施工、作业环节中的安全监管漏洞,做到安全生产、文明生产。(三)华能伊敏电厂要组织一次生产安全事故应急演练,通过演练提高风险意识,检验应急预案的可操作性,增强处置突发事件的应急反应能力。(四)全旗各行业管理部门要按照“三管三必须”原则,进一步加强对本行业企业的安全管理,深入开展杜绝“三违”源头治理工作,督促、指导企业认真开展隐患排查治理和风险防控工作,全面落实安全监管责任和企业主体责任,杜绝类似生产安全事故的发生。
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