指南与共识 | 减重手术相关贫血管理策略中国专家共识（2024 版）

2024-02-27 16:22 广东

引用本文

中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会 . 减重手术相关贫血管理策略中国专家共识（2024 版）[J/CD]. 中华肥胖与代谢病电子杂志 , 2024, 10(1): 1-8.

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-9605.2024.01.001

通信作者

王存川，暨南大学附属第一医院肥胖代谢外科/减重中心

广州，510630

Email：twcc@jnu.edu.cn

朱晒红，中南大学湘雅三医院减重代谢外科

长沙，410013

Email：shaihongzhu@126.com

减重手术相关贫血管理策略中国专家共识（2024 版）

中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科专家工作组

【摘要】 贫血是肥胖症患者和接受减重手术后患者常见并发症，中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科专家工作组组织肥胖代谢外科领域和血液科领域的专家，基于已有的临床研究证据，就减重手术相关贫血的预防和处理问题进行讨论，对减重手术后贫血的诊断、原因分析、预防措施和治疗方法，达成共同的看法和建议，形成《减重手术相关贫血管理策略中国专家共识（2024版）》（以下简称共识）。该共识的制订旨在加强肥胖代谢外科医师对于减重手术相关贫血预防和处理的重视，规范减重手术相关贫血的管理，从而降低贫血发生率，同时推动相关研究的开展。

【关键词】肥胖症；减重手术；袖状胃切除术；Roux-en-Y胃旁路术；贫血

Expert Consensus on Management Strategies for Bariatric Surgery-Related Anemia (2024 Edition)

【Abstract】Anemia is a common complication in obese patients and individuals undergoing bariatric surgery. The Chinese Society for Metabolic and Bariatric Surgery (CSMBS), in collaboration with experts in metabolic and bariatric surgery and hematology, organized discussions on the prevention and management of postoperative anemia following weight loss surgery based on existing clinical research evidence. Consensus was reached on the diagnosis, causal analysis, preventive measures, and treatment methods for postoperative anemia following bariatric surgery. The formulation of the "Expert Consensus on Management Strategies for Bariatric Surgery-Related Anemia (2024 Edition) "(Consensus) aims to enhance the awareness of obesity metabolism surgeons regarding the prevention and management of postoperative anemia after weight loss surgery. It seeks to standardize the management of postoperative anemia, thereby reducing the incidence of anemia and driving related research efforts.

【Key words】Obesity；Bariatric surgery；Sleeve gastrectomy；Roux-en-Y gastric bypass；Anemia

近年来，我国肥胖症、2型糖尿病等肥胖相关代谢疾病患病人数逐年上升。大量循证医学证据证实，减重手术不仅在减轻病态性肥胖患者的体质量方面具有显著效果，还能有效改善伴随的2型糖尿病等一系列肥胖相关代谢并发症^[1-2]。在国内外文献的报道中，目前主要的减重手术方法包括袖状胃切除术（sleeve gastrectomy，SG）和Roux-en-Y胃旁路术（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）等手术^[3-8]。这些减重手术共同作用于缩小胃的容积，改变食物的通路，从而限制食物摄入量和减少吸收，同时通过改变胃肠道激素的分泌来实现体重减轻以及2型糖尿病等肥胖相关代谢疾病的缓解^[9]。

虽然减重手术有多项临床优势，但任何减重手术都可能伴随其独特设计带来的相关并发症，其中贫血是常见的减重术后并发症之一。减重手术通过限制食物摄入和改变胃肠道解剖结构，影响了机体的营养吸收，可能导致铁、维生素B12等重要的营养物质摄入减少，如果不注意术后的预防和补充，很容易引发贫血。贫血作为一种血液系统疾病，严重影响氧气输送和组织代谢，可能导致疲劳、心脏负荷过重、免疫功能下降等一系列健康问题。

然而，就减重手术后贫血的原因和处理方法，目前国内外尚缺乏明确的指南或共识。为此，中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科专家工作组（Chinese Society for Metabolic and Bariatric Surgery，CSMBS）汇集国内肥胖代谢外科领域和血液科领域的专家，依托丰富的临床研究证据，对减重手术相关贫血的预防和处理问题进行深入讨论，最终形成《减重手术相关贫血管理策略中国专家共识（2024版）》（以下简称共识）。此共识的制订旨在增强肥胖代谢外科医师对于减重手术相关贫血预防和处理的重视，规范减重手术后贫血的管理流程，从而降低贫血发生率，通过术后管理的优化减少贫血的风险，可以进一步提高肥胖症患者减重手术相关的整体健康水平和生命质量，为减重手术相关贫血的管理提供明确指导，为相关临床实践提供可靠的科学依据，也有望为未来的研究提供新方向和启示。

一、共识制订的方法

本共识的制订基于已经发表的临床研究证据，着眼于减重手术后贫血的预防和处理问题，进行深入而系统的探讨。撰写工作由在贫血领域积累丰富研究经验的肥胖代谢外科和血液科20多位中青年专家共同承担，旨在确保专业视角的全面性。同时，为确保相关内容的准确性和全面性，特意邀请30多位在血液和肥胖代谢外科领域具备丰富经验的专家，他们的审阅和贡献在共识形成的过程中发挥了重要作用。

二、证据等级分类^[10]

A类证据：基于RCT。1级：多个RCT的结果被Meta分析所引用。2级：虽然存在多个RCT，但目前研究数量还不足以进行Meta分析。3级：仅有1个RCT报告。

B类证据：基于观察性临床研究。1级：包括队列、病例对照等观察性比较研究。2级：非对照性的观察性研究，主要为关联性或描述性统计结果。3级：仅有个案报告。

C类证据：研究结果不够明确，无法确认临床干预和结局之间是否存在积极或消极的关系。1级：Meta分析无法显示不同研究条件之间有显著差异。2级：临床研究数量不足以进行Meta分析。3级：观察性研究报告的结果不一致，或无法推断是否存在积极或消极关系。

D类证据：文献中缺乏科学证据支持。

三、减重手术相关贫血的发生率及危害

（一）肥胖代谢外科手术围手术期贫血的发生率及危害

据统计，约10%~15%的肥胖症患者在减重手术前患有贫血^[11-12]。减重手术前贫血，可能造成患者总住院时间延长，心脏并发症发病率升高^[13]，感染及肾脏损伤风险增加，死亡风险升高^[14]。因此，减重手术前中、重度贫血的肥胖症患者，建议根据病因纠正贫血至正常或轻度贫血后再行减重手术。

（二）减重手术后贫血的发生率及危害

据统计，33%~49%的肥胖症患者在减重手术后2年内会出现贫血症状^[11-12]。贫血长期得不到纠正，将出现疲劳、头发干枯受损、皮肤指甲异常、口腔病变与萎缩性舌炎、不宁腿综合征等症状^[15-16]。此类症状可导致所有年龄患者的身体状况和生命质量降低，甚至影响减重术后的效果。因此，建议减重手术后的肥胖症患者常规随访时间复查评估贫血症状和相关指标。

四、减重手术相关贫血的原因及机制

缺铁是减重手术相关贫血最常见的病因，叶酸和维生素B12缺乏也与贫血密切相关。减重外科手术后，吸收不良相关的微量营养素缺乏、肥胖合并多囊卵巢综合征所致月经过多等因素也会引起贫血，包括维生素A、B1、D、E和K，以及锌、硒和铜^{[12, 17-18]}。虽然不常见，但如果临床上有特定体征、症状，则营养性贫血检查应包括这些生化标志物。术前合并慢性疾病、减重手术后营养不良等综合作用导致的低蛋白血症也可能与贫血关联^[19]。

（一）铁缺乏的病因及发病机制

肥胖引起的慢性炎症会导致免疫系统激活，从而导致铁稳态改变，因此术前贫血和缺铁在即将接受减重手术的过度肥胖症患者中很常见^[20]。已有的研究结果显示：计划接受减重手术治疗的肥胖症患者贫血患病率为10%~15%，铁缺乏症（伴或不伴贫血）的患病率可能更高（高达30%~40%）^[21-24]。肥胖症患者在减重手术治疗之前的铁耗竭与高水平的炎症标志物有关，减重手术后的机制似乎通过减少慢性炎症来纠正这种铁耗竭^[25-26]。

根据手术方式不同，减重手术后铁缺乏的发生率为8%~62%^[27]。虽然减重手术减少了患者的慢性炎症，纠正了炎症性铁耗竭，但术后仍出现更高比例的铁缺乏，可能原因为：（1）摄入减少。减重手术后患者普遍出现饮食摄入受限、饱腹感增加和食欲下降等可导致铁摄入量减少^[28]。另外，部分患者可能会对富含铁的食物，如红肉，产生不适反应，例如恶心和呕吐，从而限制了铁的摄入^[29-30]。此外，由于减重手术后需长期口服补充剂，随着时间的推移，患者依从性会逐步降低^[31]。约有47%~90%的患者在手术后没有接受营养建议^[32]。（2）盐酸分泌减少。任何涉及将胃窦部分切除和或将胃窦与近端胃隔离的胃手术，例如SG、RYGB后都会导致壁细胞相对缺乏，胃酸分泌减少阻碍还原形式铁在十二指肠中的吸收^[33]。（3）吸收表面积减少。铁主要在十二指肠吸收，例如RYGB后十二指肠和空肠近端部分的旁路减少了肠道对铁的吸收面积及胃肠道绒毛的受损，导致手术后肠道对铁的吸收面积减少^[34-35]。

（二）维生素B12缺乏的病因及发病机制

已有的研究结果显示：减重手术后，维生素B12缺乏的发生率在5年内为19%~35%^[36]。术后患者出现维生素B12吸收不良和缺乏的可能原因：（1）减重手术后减小的胃容积影响了维生素B12与食物中蛋白质结合后在胃内的消化过程。（2）由于减重手术缩短了消化道，维生素B12从R蛋白中释放不完全。（3）减重手术后胃容积减小导致胃壁细胞分泌的内因子减少，影响维生素B12的吸收，因为维生素B12需要与内因子结合后才能在肠黏膜上皮细胞表面被吸收^[37]。

在RYGB手术中，胃小囊的胃酸分泌明显减少，导致维生素B12与食物的结合和消化不良，进一步加重了吸收不良的问题。研究表明，相对于RYGB，SG后维生素B12缺乏的风险较低，因此，建议RYGB后采取预防性的维生素B12补充，以降低缺乏风险，使其与SG后的风险相当^[38]。

（三）叶酸缺乏的病因及发病机制

根据手术方式的不同，减重手术后叶酸缺乏的发生率为9%~39%^[39-40]。叶酸缺乏的主要病因包括摄入不足、吸收不良、药物干扰、妊娠和哺乳期以及酒精滥用。叶酸缺乏的发病机制涉及DNA合成障碍、贫血、组织损伤和神经系统问题，对细胞分裂、修复和多个器官产生负面影响，尤其在怀孕期间需特别注意叶酸的摄入以预防缺乏^[9]。成人每日需叶酸50～200 μg，储存于肝细胞内，储存量仅5～10 mg，因此，营养性巨幼细胞贫血主要由叶酸缺乏引起。由于叶酸的利用依赖于维生素B12，因此，减重术后叶酸缺乏往往与维生素B12缺乏共同发生^[9]。

五、减重手术相关贫血的诊断和评估

减重手术相关的贫血的诊断和评估涉及多个层面，从初步筛查到详细评估，都需要精准和综合的方法。（1）准确的病史采集和体格检查是贫血诊断的基础，有助于了解患者的疾病背景、症状及可能的风险因素。（2）实验室检查如完整血细胞计数、铁代谢指标、维生素B12、叶酸等检测，可以提供客观的生化数据，协助评估患者的贫血情况。另外，需要考虑肥胖症患者的特殊情况，例如手术前的准备和术后的恢复过程。诸如营养状况、手术方式和术后并发症等因素，都可能影响贫血的发展和治疗。因此，在评估减重手术相关贫血时，需要将这些因素纳入考虑范围，确保全面而个体化的诊断和评估。针对主要的实验室指标如血细胞计数、铁代谢指标、维生素B12、叶酸的评估如下。

（一）贫血的诊断标准

我国贫血诊断标准：男性血红蛋白＜120 g/L，女性血红蛋白＜110 g/L^[41]。WHO贫血诊断阈值：男性血红蛋白＜130 g/L，女性血红蛋白＜120 g/L，妊娠期女性血红蛋白＜110 g/L^[42]。贫血严重程度分级见表1。

（二）贫血的临床表现

减重手术相关贫血通常为慢性贫血，各系统主要临床表现如下^{[41, 15-16]}：（1）神经系统：头痛、眩晕、失眠，耳鸣，眼花，记忆力减退，注意力不集中等，多为贫血导致脑组织缺氧所致。（2）皮肤粘膜：苍白是贫血时皮肤、粘膜的主要表现，机制主要是贫血通过神经体液调节引起的有效血容量重新分布。（3）呼吸系统：轻度贫血活动后可出现气短，重度贫血时，即使是平静状态也可能有气短甚至端坐呼吸。（4）循环系统：轻度贫血活动后心悸，心率加快，重度贫血时，无论何种状态均可出现心悸和心率过快。（5）消化系统：贫血可影响消化系统出现功能甚至结构的改变，如消化腺分泌减少甚至腺体萎缩，进而导致消化功能降低，影响各类营养素的吸收造成贫血进一步恶化。（6）内分泌系统：长期贫血会影响甲状腺、性腺、肾上腺、胰腺的功能，会改变红细胞生成素和胃肠激素的分泌。

（三）铁缺乏相关贫血的诊断

1. 临床表现。贫血相关临床表现（详见本文第五部分第二点）。

2. 实验室检查。（1）血常规：缺铁性贫血可见小细胞低色素性红细胞，平均红细胞体积（mean corpuscular volume，MCV）＜80 fL。（2）铁相关检查：转铁蛋白饱和度（transferrin saturation，TSAT）＜20%，但血清铁蛋白（serum ferritin，SF）＞100 μg/L的患者，多数可诊断为炎症性贫血（anemia of inflammation，AI），在SF=30~100 μg/L，TSAT＜20%的患者中，引入可溶性转铁蛋白受体（soluble transferrin receptor，sTfR）。sTfR水平不受炎症、肝病和妊娠等因素的影响，可以较正确地反映缺铁，其灵敏度和特异度均优于SF。当sTfR/logSF＞2时，多为AI合并铁缺乏^[43]。

（四）维生素B12缺乏以及叶酸缺乏相关贫血的诊断

1. 临床表现：（1）贫血相关临床表现（详见本文第五部分第二点）。（2）维生素B12缺乏时可伴有神经系统病变表现，由进行性脱髓鞘引起，可包括周围神经病变，反射消失及本体感觉和震动感消失，严重时可能有认知障碍及步态异常^[44]。

2. 实验室检查：（1）血常规：2种营养素缺乏均可见巨幼红细胞，MCV＞100 fL。（2）维生素B12水平＜200 pg/mL（＜147.6 pmol/L），叶酸水平＜2 ng/mL（＜4.53 nmol/L）可诊断为相关缺乏症。（3）当维生素B12水平无法诊断时，应检查甲基丙二酸（MMA，诊断标准＜3.6 μmol/mmol肌酐）和同型半胱氨酸（HCY，诊断标准＜15 μmol/L）水平，维生素B12缺乏时，血清MMA及HCY均会升高，而叶酸缺乏时则只有HCY会升高，肾功能不全会提高MMA水平^[45]。诊断流程见图1。

六、减重手术相关贫血的预防与管理

（一）铁缺乏相关性贫血的预防与管理

1. 预防。男性和无贫血病史的患者：口服复合维生素中须含铁元素18 mg；经期女性和接受过RYGB、SG或BPD/DS的患者：每天45~60 mg铁元素；口服补充剂应分次服用，与钙补充剂、降酸药和富含植酸盐或多酚的食物分开服用^[46-49]（A类1级）。对于术前合并严重缺铁性贫血患者，在选择手术方式时应尽量避免选择十二指肠转流的相关手术方式，如RYGB或BPD/DS。

2. 管理。定期复查，发现铁缺乏及时处理。复查周期：术前常规检查血常规及铁相关指标（TSAT和SF），术后3个月内复查，然后每3~6个月复查1次直至术后满1年，之后每年复查一次^[46-49]（B类2级）。

（二）维生素B12缺乏相关性贫血的预防和管理

1. 预防：对于所有减重术后患者，应予常规350~500 μg/d口服（含鼻喷剂，舌下含服等剂型）或1 000 μg/月肌注预防（A类1级）。

2. 管理：建议接受过RYGB、SG或BPD/DS的患者在术后第一年进行频繁的筛查（每3个月1次）。建议有下列临床指征的患者至少每年1次筛查：（1）长期使用一氧化二氮、新霉素、二甲双胍、秋水仙碱、质子泵抑制剂和抗癫痫药等药物；（2）有维生素B12缺乏病史；（3）存在食物不耐受或蛋白质受限的患者。筛查应包括血清MMA及HCY，以确定是否合并代谢障碍及叶酸缺乏^[46-49]（B类2级）。

（三）叶酸缺乏相关性贫血的预防和管理

1. 预防：对于所有减重术后患者，应予常规400~800 μg/天口服（B类2级），育龄妇女应予800~1 000 μg/d口服（A类1级）。

2. 管理：建议对所有患者进行筛查，应特别重视育龄女性患者。可与维生素B12的筛查共同进行^[46-49]（D类）。

七、减重手术相关贫血的治疗

（一）减重手术相关缺铁性贫血的治疗

减重手术前贫血的过度肥胖症患者，应在术前予以纠正，避免增加围手术期风险。确诊为单纯AI的患者，应采用促红细胞生成素（erythropoiesis stimulating agent，ESA）纠正铁调素，以从网状内皮系统中调动被阻滞的铁的治疗策略，治疗过程中应密切观察，出现铁缺乏后，应及时补铁。确诊为合并AI/IDA的患者，轻度贫血患者可采用口服补铁，中重度贫血患者采用静脉铁剂治疗更为合理。严重的全身炎症可能降低静脉注射铁治疗的效果，此类患者联合ESA治疗可能是有帮助的，因为它刺激红细胞生成，同时抑制铁调素^{[43, 50-51]}（B类1级）。治疗流程见图2。

（二）减重手术术后缺铁性贫血的治疗

1. 口服铁剂治疗。每日服用150~300 mg铁元素，分2~3次服用。口服补充剂应分次服用，并与钙补充剂、抑酸药和富含植酸盐或多酚的食物分开服用。可以添加维生素C补充剂以增加铁的吸收并降低铁过载的风险^[46-49]（B类1级）。

2. 静脉铁剂治疗。口服铁剂不耐受或依从性差的患者术后远期可能因为摄入不足造成缺铁性贫血，此类患者适合选用高剂量低频次的静脉铁剂治疗（A类2级）^[52-61]。与既往二代静脉铁剂（如蔗糖铁）相比，新的三代静脉铁剂（如异麦芽糖酐铁）已被引入临床实践，不仅可单次输注超过1 000 mg的铁，同时安全性也有较大提升，一次即可补足铁需求，避免患者多次就诊输液，提升了患者依从性，降低交通及就医的时间和经济成本耗费。缺铁性贫血患者铁需求计算方法和不同静脉铁剂之间特性对比见参考文献^[62]。

（三）减重手术相关维生素B12缺乏症的治疗

已有维生素B12缺乏的患者，应予1 000 μg/d维生素B12口服，直至血清水平恢复正常后恢复常规剂量，或1 000 μg/周肌注连续8周，然后恢复常规1 000 μg/月肌注（B类1级）。虽然RYGB后存在维生素B12吸收障碍，但研究显示对于RYGB术后低维生素B12血症患者，口服补充疗效与肌肉注射疗效相似^[46-49]。

（四）减重手术相关叶酸缺乏症的治疗

已有叶酸缺乏的患者，应予1 000 μg/d叶酸口服直至血清叶酸水平恢复正常后转为常规剂量（A类3级）^[63]。不建议口服大于1 000 μg/d的剂量，原因是可能掩盖维生素B12缺乏（B类1级）^[46-49]。图2为减重手术相关贫血治疗流程。

本共识围绕肥胖代谢减重手术相关的贫血问题进行广泛而深入的探讨全面研究，为预防、管理和治疗该并发症提供了有益的见解和建议。有助于提高肥胖代谢外科医师和相关医务人员对该问题的认识，为患者的手术后健康提供更加有效的支持。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

《减重手术相关贫血管理策略中国专家共识（2024版）》编审委员会成员名单

执笔专家：董志勇（暨南大学附属第一医院）、朱利勇（中南大学湘雅三医院）、夏泽锋（华中科技大学同济医学院附属协和医院）、刘洋（首都医科大学附属北京友谊医院）、陈亿（四川大学华西医院）、林士波（南京医科大学第一附属医院）、杨华（暨南大学附属第一医院）、曾辉（暨南大学附属第一医院）

编写专家（按姓氏汉语拼音排序）：陈图锋（中山大学附属第三医院）、戴晓江（广州中医药大学金沙洲医院）、花荣（复旦大学附属华山医院）、胡扬喜（郑州大学附属郑州中心医院）、李滢旭（曲靖市第二人民医院）、刘少壮（山东大学齐鲁医院）、刘伟杰（上海市第六人民医院）、刘昭晖（厦门大学附属第一医院）、刘雁军（成都市第三人民医院）、韩帅（南方医科大学珠江医院）、韩晓东（上海市第六人民医院）、李宇（青岛大学附属医院）、任亦星（川北医学院附属医院）、宋建（周口市人民医院）、许博（复旦大学附属华山医院）、吴边（云南省第一人民医院）、王俊江（广东省人民医院）、向军（中山大学附属第六医院）、杨景哥（暨南大学附属第一医院）、姚立彬（徐州医科大学附属医院）、尹剑辉（昆明市第一人民医院）、于卫华（浙江大学医学院附属邵逸夫医院）、张小冠（东莞市大朗人民医院）

审核专家（按姓氏汉语拼音排序）：白日星（首都医科大学附属北京天坛医院）、程中（四川大学华西医院）、董光龙（解放军总医院）、杜潇（四川大学华西医院）、顾岩（复旦大学附属华东医院）、胡三元（山东大学齐鲁医院）、姜涛（吉林大学中日联谊医院）、李威杰（苏州明基医院）、梁辉（南京医科大学第一附属医院）、刘金钢（中国医科大学附属第四医院）、毛忠琦（苏州大学附属第一医院）、孟化（首都医科大学北京中日友好医院）、孙喜太（南京鼓楼医院）、陶凯雄（华中科技大学同济医学院附属协和医院）、童卫东（陆军军医大学大坪医院）、汪泳（南方医科大学深圳医院）、王兵（上海交通大学医学院附属九院）、王存川（暨南大学附属第一医院）、王勇（中国医科大学附属第四医院）、王知非（浙江省人民医院）、吴良平（广州中医药大学金沙洲医院）、吴文铭（北京协和医院）、夏泽锋（华中科技大学同济医学院附属协和医院）、姚琪远（复旦大学附属华山医院）、姚英民（西安交通大学第一附属医院）、杨雁灵（空军军医大学西京医院）、于文滨（山东大学齐鲁医院）、张能维（首都医科大学附属北京世纪坛医院）、张鹏（首都医科大学附属北京友谊医院）、张频（上海交通大学附属医学院第六人民医院）、张忠涛（首都医科大学附属北京友谊医院）、赵象文（中山市小榄人民医院）、朱江帆（同济大学附属上海第十人民医院）、朱晒红（中南大学湘雅三医院）、朱孝成（徐州医科大学附属医院）

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（收稿日期：2023-11-06）

（本文编辑：郭菲菲胡楠）

排版｜郭菲菲胡楠

编辑｜郭菲菲胡楠

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