专家论坛 | 胃袖状切除相关术式中应重视胃窦部解剖与生理功能

Attention should be paid to the anatomy and physiological functions of the gastric antrum during SG and SG Plus operations  

【Abstract】Over the past 10 years, bariatric and metabolic surgery has been rapidly developed in China, and the cases of sleeve gastrectomy (SG) and sleeve gastrectomy combined surgery (SG Plus) accounted for more than 90% of the total bariatric and metabolic surgery. Gastroesophageal reflux disease (GERD) is one of the main complications after SG and SG Plus. Exploring the mechanism of GERD after SG and SG Plus and how to reduce the occurrence of GERD after SG and SG Plus are currently hot topics in the field of of bariatric and metabolic surgery. Since the operation of SG and SG Plus involves the anatomy around the gastric antrum, In this paper, by reviewing the anatomy and physiological functions of the gastric antrum, we will further explore the possible mechanism of preserving the intact gastric antrum during SG and SG Plus operations to reduce the occurrence of postoperative GERD.

【Key words】Sleeve gastrectomy (SG)；Gastric antrum；Gastroesophageal refl ux disease (GERD)

胃分为贲门部、胃底、胃体和幽门部。幽门部又被中间沟划分为幽门管和幽门窦，其中幽门管长2~3 cm，幽门窦较宽大。临床上所称的“胃窦”为包括幽门窦在内的幽门部，总长为5~7 cm。胃窦部周围被小网膜、大网膜包容，分别由胃右动脉、幽门上动脉、网膜右动脉、幽门下动脉等血管提供血供。沿上述血管伴行有迷走神经分支鸦爪支、肝支及幽门支走行（见图1~3）^[4-6]。

图2 胃周围神经（引自文献^[5]）

图3 迷走神经胃后支走行（引自文献^[6]）

2. 胃窦部的生理功能

目前研究显示，SG手术后GERD发病率明显增加。Yang等^[8]的一项纳入10 718例的荟萃分析提示SG术后GERD增加19%，24月以上的长期随访中新生反流增加23%。GERD的长期患病率为28%，4%的患者需要修正手术治疗严重反流，术后有38%的患者需要口服药物治疗缓解反流症状。而另一项纳入48 967例术后0~10年的荟萃分析提示，18.5%的患者在术后被诊断为GERD，因GERD的修正手术占SG术后修正手术原因的19%^[9]。Georgia等^[10]对于SG术后12月患者进行24 h pH监测，结果提示在SG术后12个月83.33%的患者患有GERD。

SG及SG Plus术中操作时均涉及处理胃窦部。《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南（2019版）》建议SG中胃的切除起点应该距离幽门2~6 cm^[11]。如果SG及SG Plus术中胃的切除起点距幽门小于5 cm，切除前对胃窦下缘组织的游离势必需要更多，就可能会破坏胃窦部大弯侧的部分血供及迷走神经分支，破坏胃窦部的完整性，使胃窦部蠕动的生理功能减弱或消失，进而进一步影响胃的排空，这可能也是导致术后残胃扩张的原因之一。因此，Weiner等^[12]认为，由于SG术后胃窦扩张引起的胃容量增加不应再次通过SG切除扩张的胃窦部来治疗，因为这可能引发GERD，并可能需要第三次手术治疗。笔者认为SG及SG Plus术中破坏胃窦部完整性可能也是SG及SG Plus术后引起GERD高发病率的原因之一。从本中心多年的临床观察也验证了上述观点。笔者回顾分析了130例行SG患者资料，术中不过度游离胃窦部，均距幽门6 cm作为胃的切割起点，完整保留胃窦部，从术后随访4年的结果来看，GERD发生率明显低于上述文献报道。从术后造影来看，也清晰观察到术后胃窦部保留了蠕动的功能（见图4）^[13]。另外，笔者认为袖状胃切除术联合单吻合口十二指肠-回肠旁路术（single-anastomosis duodenoileal bypass with sleeve gastrectomy，SADI-S）术中，在游离十二指肠时可能会损伤十二指肠下动脉、幽门下动脉及部分迷走神经分支，进而可能导致胃窦部生理功能受损，影响胃的排空，导致胃内压增高。

目前多数学者在研究SG术后发生GERD发生机制时多关注在His角结构破坏、贲门功能破坏方面，而对术中胃窦部功能破坏与否关注很少。胃蠕动起搏点在胃体部与胃底交界区，胃窦部是胃的输出通道，也是胃的排空动力之一。SG及SG PLUS术后由于胃底体部切除，术后残胃的排空动力是否能恢复及恢复时间尚不明确。但是，保留胃窦部的完整性，将有利于恢复残胃的顺应性、排空残胃内容物、降低残胃内压，从而可能会减少术后GERD的发生。有研究提示SG术中胃窦切除与否都不会影响中远期减重效果^[14-15]。因此，笔者认为从胃窦部解剖及生理功能角度考虑，SG及SG Plus术中保留完整胃窦部可能会减少术后GERD的发生。未来希望通过相关前瞻性研究进一步验证上述观点。

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