尽管尼古拉综合症较为罕见，但临床医生应当意识到，在根管治疗过程中，如果过度使用器械或强行注射氢氧化钙，可能会导致氢氧化钙被推出根尖孔外，从而引发这种症状。因此，应避免过度使用器械和强行注射氢氧化钙。
氢氧化钙（CH）因其防腐特性和低毒性，已被成功用作根管治疗期间的临时填充材料，它对根管治疗的高成功率做出了贡献。尽管如此，如果CH位移到软组织或血管中，可能会造成严重损害并带来持久的后果。
当CH位移到下颌牙槽神经或邻近磨牙根尖的动脉时，其破坏性影响已在之前的研究中被描述。2011年报告了一例因意外将CH注射到软组织中，导致下颌牙槽动脉、上颌动脉多个分支和皮肤坏死的血栓形成病例。它被诊断为药物性皮肤栓塞症或尼古拉综合症（NS）。这种综合症最初在1925年被描述为在特定药物的肌肉内或关节内注射部位发生的罕见的皮肤不良反应。NS的临床特征是在注射后立即出现剧烈疼痛，随后是红斑性、网状斑块，随后进展为注射部位的坏死性溃疡和瘢痕。
迄今为止，关于根管治疗过程中氢氧化钙位移的不良反应的报道相对较少。本文的目的是报告在牙#14的根管治疗中将CH注射到根尖之外后发生NS的事件。
病例报告
CASE
一名16岁女性在某牙科中心的颌面外科部门就诊，此前她在另一家诊所接受了牙#14的根管治疗。患者报告说，在第二次就诊进行牙#14的根管治疗时，治疗在没有局部麻醉的情况下开始。根据诊所的患者记录，预备后管道开始大量出血，由于疼痛加剧，牙医给予了局部麻醉。然后尝试用未凝固的CH填充管道以止血，但患者随后开始经历严重疼痛，并在左颊上颌左侧第一恒磨牙区域的皮肤颜色轻微改变。未记录使用的未凝固CH的品牌名称和使用的注射器规格。
第二天，在皮肤颜色改变的区域发展出肿胀。她回到同一诊所，那里开了抗生素和镇痛药，并将未凝固的CH冲洗出来。然后，患者被转诊到哈马德牙科中心的颌面外科部门进行咨询。
根管治疗后三天，患者在左颊部出现轻微肿胀和相关的血肿。患者还报告左侧唇部瘫痪和左眼过度流泪（流泪）。十七天后，患者再次来到颌面外科部门，左眶下/磨牙区域有一个大约4×4厘米的坏死性皮肤斑块（图1）。安排了整形外科预约，以评估和治疗这个坏死性斑块。此外，她还被转诊到哈马德牙科中心的牙髓科进行评估和完成根管治疗。
**图1：牙#14根管治疗2周后左眶下区域皮肤坏死。**
在牙髓科部门，进行了所有必要的临床和X线检查（图2）。锥形束计算机断层扫描显示，一些不透明材料从牙#14的根管移位到左上颌窦底、上颌后部牙槽动脉、眶下动脉和眶下孔区域（图3和图4）。这些材料很可能是未凝固的CH。经过3次访问，根管治疗成功完成。在6个月的随访中，显示了成功的结果，患者的疼痛和软组织问题都得到了解决。
**图2：患者到达哈马德牙科中心牙髓科时皮肤的外观。**
**图3：锥形束计算机断层扫描的三维重建显示眶下动脉路径中的对比材料。**
**图4：锥形束计算机断层扫描图像显示上颌后部牙槽动脉根部存在不透明材料。**
病例讨论
DISCUSSION
意外将CH挤出到软组织或血管中的反应，可能从简单的炎症反应到严重的损害不等。关于CH不良反应的第一个病例报告在2001年发表，自那以后又有更多病例被报告。在这种情况下，根管治疗期间管道大量出血。CH注射后立即在左颊皮肤出现疼痛和缺血。出血可能由根尖与血管的接近性解释。可以假设CH的挤出对血管结构造成了直接的创伤。药物结晶引起的动脉炎症和动脉栓塞发生，进而导致局部坏死。这些临床特征被描述为NS。
NS，或药物性皮肤栓塞，是一种非常罕见的医源性状况，目前尚不完全了解。NS是一种不常见的皮肤不良反应，可能在肌肉内或关节内注射后发生。这种不良反应与不同药物的注射有关，如抗菌剂、铋、非甾体抗炎药、哌替啶、维生素、利多卡因氯丙嗪、皮质类固醇和其他药物。已报告可导致NS的药物之一是CH，它可以像其他药物一样引发相同的不良反应。这种反应包括注射部位周围严重的即时疼痛、动脉炎症、急性血管痉挛随后是严重的缺血，以及出血性或活的网状斑块。最后，皮肤、皮下脂肪和肌肉发生坏死或溃疡，随后以瘢痕形成愈合。本病例报告中的患者在临床表现上表现出与NS相同的特征。
为了澄清NS的临床特征，Brachel和Meinertz在1977年对兔耳垂进行了实验。他们在血管穿孔后，将苯基丁唑酮溶液注入血管旁、血管内和血管旁区域。血管旁注射导致细小的瘢痕。相比之下，其他两种程序导致坏死甚至穿孔。基于这个实验，可以推测CH注射超出根尖可能会导致对组织的严重损害，特别是当靠近血管时。根管治疗期间由于过度器械操作可能导致血管穿孔，可能会进一步恶化情况。
迄今为止，尚无NS的明确治疗方法。根据坏死的范围，建议的治疗方法从局部药物、镇痛药、抗生素、系统性类固醇、抗凝剂到外科干预不等。这种外科干预可能涉及轻微情况下的简单清创，或者在破坏更大的情况下进行整形手术。在这种情况下，患者的组织损伤程度需要矫正性整形手术。
此病例的鉴别诊断可能是次氯酸钠事故。次氯酸钠和CH在进入活体组织时可能会引起类似的不良反应。这两种化学物质共享类似的临床特征，包括严重的疼痛、瘀点、肿胀、麻木和坏死。此外，次氯酸钠事故可能会发展为继发感染、鼻窦炎和蜂窝织炎。尽管坏死可能或可能不与次氯酸钠事故有关，但它被认为是NS的典型特征。本病例报告中的患者表现出NS的典型迹象，包括注射未凝固CH后立即出现严重疼痛，随后是皮肤红斑和肿胀。最后，在注射部位发展出坏死性皮肤斑块。此外，症状是在用未凝固CH注射根管后直接出现的，而不是在使用次氯酸钠冲洗后。锥形束计算机断层扫描在几个上颌动脉分支的路径中发现的放射密度也支持这一理论。
NS是一种可以预防的并发症。在根管治疗中应谨慎使用注射用CH。对注射用CH的粗心处理很容易导致其移位到根管系统外，这可能会增加NS发生的可能性。血管与根尖的接近性是增加这种综合症可能性的另一个因素。临床医生在根管治疗期间应尊重解剖结构。
总结
SUMMARY
尽管NS很少见，但重要的是要强调CH在超出根尖时的毒性效应。导致CH挤入软组织的主要原因，即过度器械操作和强迫注射，尤其是与根尖大量出血相结合时，应小心避免。
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