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上栗县针对医防脱节、群众主动健康管理意识不强等问题，通过实施主动健康管理模式改革，从“个体对个体”转为“体系对个体”，推动“被动医疗”向“主动健康”迈进。
建立主动健康服务中心，统一标识、人员配备、设备和服务流程，在县乡两级医疗机构建设统一标准的主动健康服务中心，村卫生室建设主动健康服务站，构建完善县、乡级医院为主体、村卫生室为基础的主动健康管理体系，将围绕患病群体的服务模式，转变为服务全人群健康的新模式。医院主动安排车辆接送群众到主动健康服务中心开展健康筛查，对每个个体根据健康状况和特质进行清晰的画像和分层，尽早发现健康风险因素，按照“一人一策”提出专业性建议，引导每个个体对生活方式进行调整，从而实现机能增强或慢病逆转，提高生活质量。 组建主动健康管理团队，由县级医院按照标准要求选拔主动健康管理首席医师牵头组建主动健康管理团队，标配全科医生、全科助手、乡村医生各一名，选派专科医师、公卫医师、药师、社区义工等组成。首席医师牵头管理团队共同制定主动健康管理指南，开展业务培训及诊疗指导；全科医生作为团队核心，负责全科诊疗、家庭医生签约、远程会诊、双向转诊、健康指导等工作；全科助手负责居民健康档案管理，随访管理等公共卫生服务，协调乡村两级连续性健康管理；乡村医生负责落实基层首诊及乡村两级双向转诊，承担全科助手指派的公卫随访和出院患者的医疗随访，推动乡村医生向“健康管理员”转变。根据群众的不同需求，选派专科医师或社区义工等提供个性化服务。 构建主动健康积分机制，建立居民“健康储蓄卡”，设置二十余项健康行为积分目录，按照“积分通用，随时兑换”的原则，居民通过戒烟限酒、规律运动、接受健康管理、家庭医生签约等均能获取健康积分，积累到相应分值可以兑换健康医疗服务、健康用品、生活用品等，引导辖区居民主动参与健康管理，提高居民的健康行为依从性和主动性，通过“小积分”兑换“大健康”，引导群众做好健康“第一责任人”。群众的健康“第一责任人”意识不断提高，更加主动管理自身健康，慢性病患者住院率、重大并发症发生率、不良心脑血管意外事件发生率、致死致残率持续下降。逐步形成了“未病早防治、小病就近看、大病找专家、慢病常管理、转诊帮对接”的医防融合新局面。
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来源：江西改革
编辑：柳戈
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