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近年，随着经济发展和人民群众生活水平的提高，我国保险业迅速发展，市场规模不断扩大，保险创新产品不断增多。与之相应的，保险纠纷也呈现出不断增长的态势。保险专业性较强，保险法及其相关制度设计较为特殊，当前的保险纠纷案件审理还存在不少难点和疑点。为在全省法院统一裁判尺度，提升保险纠纷案件办理质量，河南高院民五庭坚持问题导向，深入开展专题调研，分析梳理保险法律法规及监管规定要求，结合我省审判实践和其他省市法院做法，就保险纠纷案件审理中的若干问题总结了裁判思路，现将其转发至此，供大家交流、参考。《保险法》中的损害填补原则，是指被保险人向保险人主张保险金应以其遭受的损失为限，不能凭借保险制度获得额外的收益。损害填补原则适用于财产保险，人身保险不适用该原则。基于损害填补原则，财产保险的保险人赔付保险金后，享有向第三人的保险代位求偿权，人身保险的保险人并不享有该权利。对于车损险纠纷，被保险人诉请支付车损险保险金，一般情况下应提交维修发票、维修清单等证明其实际支出的维修费用，人民法院应据此认定实际损失。如事故车辆未维修且具有鉴定条件，可以通过委托鉴定方式认定实际损失。事故车辆已经维修，被保险人未能提交维修发票、维修清单等证据证明的，行为较为反常，对此应结合被保险人陈述等查明案涉事故是否真实发生、车损数额是否存在虚增等案件基本事实，审慎认定保险责任。需指出的是，被保险人提供的单方鉴定报告容易出现虚增损失数额问题，应对损失数额的合理性进行审查，防止被保险人获得的保险金高于实际损失，产生道德风险，有违财产保险损害填补原则。现行《保险法》第二十一条对出险通知义务进行了规定，保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人应当将出险事实告知保险人，该义务有利于查勘定损以及督促被保险人等合理、适当行使权利，是投保人、被保险人和受益人应负担的主要义务之一。审判实践中发现，有的被保险人在事故发生后不报险直接诉至法院，致使保险人无法查明案涉事故是否属于保险赔付范围，违反了《保险法》第二十一条规定的对保险人的通知义务，影响保险市场正常秩序。对此，应审查被保险人未能履行通知义务的原因，如其确因故意或重大过失未能及时通知保险人，应适用《保险法》第二十一条的规定，如该行为导致保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不应承担保险金赔付责任，防止被保险人通过诉讼获取不当利益。《民法典》第一百八十八条第一款规定：“向人民法院请求保护民事权利的诉讼时效期间为三年。法律另有规定的，依照其规定。”《保险法》第二十六条规定：“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。”《民法典》允许特别法对诉讼时效作出不同于普通诉讼时效的规定。根据特别法优先于一般法的原则，因保险合同履行产生纠纷时，应适用《保险法》有关诉讼时效的规定。需要特别注意的是，现行《保险法》区分人寿保险和非人寿保险分别规定五年和二年的诉讼时效期间。根据《人身保险公司保险条款和保险费率管理办法》第八条规定，人寿保险分为定期寿险、终身寿险、两全保险等。人寿保险以外的其他保险，主要是指财产保险以及人身保险中的健康保险、意外伤害保险等。财产保险及健康或意外伤害保险通常是短期合同，人寿保险则大多属于长期合同，且人寿保险经常出现受益人与被保险人不一致的情况，受益人作为保险金请求权人可能不能及时知道保险事故的发生，基于以上原因保险法对诉讼时效作出了区分，规定人寿保险的诉讼时效期间长于其他保险。实践中，有的车主出于费用等因素的考虑，未向保险公司投保机动车第三者责任险而是转投非保险公司经营的机动车辆安全统筹。机动车辆安全统筹业务经营者以“xx统筹”“xx互助”“xx联盟”为名与车主签订的安全统筹业务合同不是保险合同，不属于《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《道路交通事故损害赔偿司法解释》）第十三条规定的机动车商业保险，不应适用《民法典》第一千二百一十三条关于保险公司先行赔偿、不足部分再由机动车侵权人赔偿的赔偿顺位规定，赔偿权利人有权直接请求侵权人承担赔偿责任。安全统筹合同双方发生纠纷的，不应适用保险法相关规定，而应适用民法典关于合同的相关规定认定条款效力，依据合同约定裁判。我国《保险法》构建的格式条款规制体系，主要包括缔约时保险人的信息提供义务（第十七条）、特定条款无效（第十九条）、不利解释原则（第三十条）三部分内容。《保险法》第十七条规定的信息提供义务作为保险人应承担的先合同义务，解决的是条款能否成为合同内容的问题。需指出的是，该规定包括免责条款的提示和明确说明义务，以及保险条款的交付义务。《保险法》第十九条规制的是双方权利义务显著失衡情形，解决的是条款是否有效问题，主要涉及价值判断。《保险法》第三十条规定的不利解释原则属于为投保人、被保险人提供的事后救济机制，明确了在缺乏通常理解的情况下，应做出有利于被保险人和受益人的解释。司法实践应注重综合运用上述规制体系认定条款效力，合理平衡各方利益。以伤残保险金条款为例，审判实践中常见保险人未能提供投保单或者仅在保险条款中约定按照《人身保险伤残评定标准及代码》给付伤残保险金，却未载明具体的给付比例和行业标准具体内容，以上情形显然不能认定保险人尽到了条款交付义务，不适用免责条款的相关规定即可认定伤残保险金的比例赔付约定不发生效力。保险市场上的各类重疾险产品所保障的重大疾病范围差异较大，保险消费者在综合考量保费水平、保障范围等基础上选定不同的重疾险产品，应受合同约定的重大疾病保障范围约束，重疾险合同中对于所保障重大疾病种类的列明属于保险责任范围，而非免责条款。审理涉重疾险案件，应考虑到保险市场重疾险产品差异化突出的实际情况，合理识别认定免责条款，既不允许保险人利用信息优势任意解释缩小承保范围，也不应以“重大疾病内涵、外延无法确定”“一般人理解的重大疾病”等含糊不清的裁判理由完全否定保险条款效力，一概认定保险人对被保险人的疾病均需承担保险责任。在重疾险合同约定的保险责任范围内，对于某类具体疾病的约定是否属于免责条款，应基于现行法律法规合理认定。如合同约定罹患某种重大疾病后，需采取某种治疗方式如开胸手术等才能理赔，此类条款应认定属免责条款。被保险人患重大疾病后，采用何种治疗方式均是为了恢复身体健康，治疗方式不应成为保险人是否理赔的先决条件，如附加条件保险人在订立合同时应履行提示和明确说明义务。雇主责任险的保险责任为雇主依法对雇员应承担的经济赔偿责任，其中约定“雇员残疾的，由保险人认可的伤残鉴定机构依据职工工伤与职业病致残等级的现行国家标准鉴定残疾程度，保险人按照本保险合同所附伤残赔偿比例表规定的百分比，乘以每人伤亡责任限额赔偿”，合同后附的伤残赔偿比例为十级1%、九级4%、八级10%等。这一伤残比例符合《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》（以下简称《保险法解释（二）》）第九条规定的“比例赔付”特征，减轻了保险人的责任，应认定属于免责条款。如保险人未尽到提示及明确说明义务，应依法计算出被保险人对雇员残疾应负的赔偿责任，判令保险人在保险责任限额内予以赔偿。8.适当把握无证驾驶、肇事逃逸、酒驾醉驾等免责事由的提示义务履行标准。机动车商业险合同将无证驾驶、肇事逃逸、酒驾醉驾等法律、行政法规的禁止性规定情形列为免责事由，一般都会对此类条款加黑加粗，或者采取不同字体显示，该情况足以引起投保人的注意，根据《保险法解释（二）》第十条、第十一条之规定，即可认定保险人尽到了提示义务，条款产生效力，保险公司应当免责。审判实践应充分考虑到此类行为对道路交通秩序和公共安全的损害，以及普通公众的朴素认知，不宜过度抬高保险人的提示义务履行标准，轻易否定此类条款效力，让违法行为得到赔偿，造成不好的价值导向。《保险法》第十六条对投保人告知义务违反赋予了保险人解除权和拒绝理赔两种法律效果，二者需要的条件并不相同，具体如下：首先，保险人行使解除权的，《保险法》第十六条第二款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”从该规定可以看出，保险人解除合同需符合以下条件：一是投保人主观上需为故意或重大过失，客观上实施了违反如实告知义务的行为；二是在符合以上主客观条件基础上，投保人未如实告知的内容需与保险人评估风险存在因果关系，即保险人在订立合同时如知道投保人未如实告知即改变订立合同的条件或者不会订立合同，才享有解除权。其次，保险人拒绝理赔的，需要根据投保人未如实告知的过错程度区别对待。一是《保险法》第十六条第四款规定：“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”即投保人为“故意”的，无论未如实告知内容与保险事故之间有无因果关系，保险人都有权拒绝理赔并不予退还保险费；二是《保险法》第十六条第五款规定：“投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。”即投保人为“重大过失”的，只有未如实告知内容与保险事故之间存在因果关系，保险人才有权拒赔，但需退还保险费；如不存在因果关系，保险人仍需就保险事故承担赔付责任。需明确的是，保险人是否承担赔付责任不影响保险人的解除权。以重疾险案件为例，常出现投保人未如实告知的疾病与讼争的确诊疾病之间无因果关系的情形。如投保人确因重大过失而非故意未如实告知，应适用《保险法》第十六条第五款有关重大过失未如实告知的规定，在未如实告知的疾病与保险事故之间无因果关系的情况下，判令保险人承担保险责任，同时认可保险人享有相应的解除权，如此处理更能平衡双方权利义务，效果较好。10.保险人代位求偿提起的保险金利息主张不应支持。保险人在取得代位求偿权后，在其未向第三者主张赔偿请求权的情形下，第三者未给付赔偿金不属于迟延给付，不应支付相应的利息。保险人向第三者主张赔偿请求权的，如被保险人对第三者是否享有赔偿请求权以及赔偿请求权的范围未确定时，第三者不履行给付义务的，仍不构成迟延给付，第三者不应支付相应的利息。11.保险人赔偿车损后代位机动车向有过错的非机动车、行人方求偿一般不予支持。机动车一方与非机动车、行人发生交通事故，保险人按照保险合同约定在向机动车方赔付车辆损失保险金后，向有过错的非机动车、行人方代位求偿，对此应贯彻道路交通安全法的价值判断。行驶过程中，机动车的危险性明显大于非机动车、行人，危险回避能力具有明显优势，理应负有更高的注意义务。机动车一方与行人、非机动车发生交通事故，《道路交通安全法》第七十六条通过减轻机动车一方的责任实现对非机动车、行人的过错评价，但并未明确规定交通事故中非机动车、行人需向机动车一方承担损害赔偿责任。对于保险人代位机动车一方向非机动车、行人请求赔偿，一般情况下不应予以支持。《民法典》第一千二百一十一条规定：“以挂靠形式从事道路运输经营活动的机动车，发生交通事故造成损害，属于该机动车一方责任的，由挂靠人和被挂靠人承担连带责任。”《民法典》第一百七十八条第一款规定：“二人以上依法承担连带责任的，权利人有权请求部分或者全部连带责任人承担责任。”运输行业具有高度危险性，需要行政许可。挂靠行为违反了行政法规强制性规定，挂靠人与被挂靠人共同实施这一行为，两者的过错相互结合造成事故发生，符合共同侵权的要件。同时，挂靠车辆登记在被挂靠人名下，发生事故造成损失，外观上被挂靠人是挂靠车辆的所有权人，被挂靠人的内部挂靠关系不能对抗被侵权人对其的权利主张。保险人赔偿损失后向被挂靠人代位求偿，应予支持。另外，根据《道路交通事故损害赔偿司法解释》第十五条的规定，驾驶人醉驾、无证驾驶等造成交通事故的，保险人在交强险责任限额范围内先行赔偿后，可以在赔偿范围内向侵权人进行追偿。虽然交强险保险人的追偿权与保险代位求偿性质上存在一定区别，但该追偿权同样来源于受害人的损害赔偿请求权，基于以上同样的理由，交强险的保险人除可以向挂靠人主张权利外，同样可以向被挂靠人进行追偿。
来源：《公民与法》（审判版）2024年第2期
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