今年国家医保局联合最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部和国家卫生健康委共同印发了《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》，并配套出台了解读文件。
《方案》首先突出了三大整治重点：一是聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为，开展严厉打击。二是聚焦医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材，动态监测基金使用情况，重点查处欺诈骗保行为。三是聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，全面开展自查自纠。经过对比发现，2023年的医保飞检和专项整治工作中，医学影像检查、临床检验、康复为三大重点领域，而新一年度的医保基金重点检查领域有所拓展。《方案》还强调，国家飞行检查、省级飞行检查、市级交叉检查都要将上述六个领域作为检查重点。在这6个领域中，康复领域被处罚案例不在少数，今天笔者就为大家盘点一系列康复科容易违规的“雷区”，希望大家引以为戒！
一、康复项目常见违规
1.超标准支付
医疗机构在患者的一个住院期间支付康复项目费用次数超出医保支付限定次数。
违规1
患者A，阿尔兹海默症，住院期间使用医保基金支付了4次记忆广度检查费用，其中1次属于超标准支付。
根据西安市医保相关规定：有明确记忆障碍患者，记忆广度检查费用一个住院期间医保支付不超过3次。
合理收费：医院应结合临床实际情况，最多支付3次记忆广度检查费用。
违规2
患者B，截瘫（肌力2级以下），一次住院期间使用医保基金支付了4次人体残伤测定费用，其中的3次属于超标准支付。
根据西安市医保相关规定：有明确损伤致残的患者，一个疾病过程支付人体残伤测定费用不超过1次。
合理收费：医院应支付1次人体残伤测定费用。
违规3
患者C，脑出血后遗症，住院60天，每日进行偏瘫肢体综合训练2次和运动疗法1次，医保基金同时支付偏瘫肢体综合训练费用和运动疗法费用，同时支付两个项目为超标准支付。
根据国家医保相关部门规定：偏瘫、截瘫肢体综合训练1个疾病过程支付不超过3个月。与运动疗法同时使用时只支付其中1项。
合理收费：医院应根据患者临床实际情况选择一个项目支付。
违规4
患者肠炎手术转入康复科治疗，康复科开展一次中药直肠滴入治疗按多次计费。
根据《浙江省医疗服务项目目录》规定，中药直肠滴入治疗计价单位为次。
合理收费：中药直肠滴入治疗按单次收费。
2.超时间收费
医疗机构在患者一个疾病过程中支付康复项目的费用天数超出医保支付限定的天数。
违规5
患者D，手部掌指骨骨折切开复位内固定术术后进行康复，医保基金支付了100天的手功能训练费用，其中10天属于超时间支付。
根据西安市医保相关规定：有明确的手功能障碍的患者，一个疾病过程手功能训练费用支付不超过90天。
合理收费：医院应根据临床实际情况，最多支付90天手功能训练费用。
违规6
患者E，重症肌无力，在医院进行了190天的等速肌力训练治疗，1次/日，医保基金支付190天等速肌力训练费用，其中10天属于超时间支付。
根据西安市医保相关规定：有明确运动障碍的患者，包括床边徒手及仪器设备训练，一个疾病过程支付不超过180天，每日不超过1次。
合理收费：医院应根据临床实际情况，最多支付180天等速肌力训练费用。
3.超医保限定支付
临床药品、诊疗项目与服务设施使用，超出医保目录限制性支付范围并纳入医保结算。
违规7
患者大出血做手术，术后转入康复科，康复科开取营养状况评估-营养筛查。
根据《浙江省医疗服务项目目录》说明，营养状况评估-营养筛查限限确需使用国家药品目录中西药部分第249-261号“胃肠外营养剂” 和第1192- 1205 号“肠内营养剂”的重症住院病人。康复科在无相关用药记录的情况下收取营养状况评估-营养筛查，属于超医保限定支付。
违规8
患者因骨质疏松住院进入康复科，康复科开取参麦注射液。
根据《浙江省基本医疗保险药品目录》说明，参麦注射液限二级及以上医疗机构并有急救、抢救临床证据或肿瘤放化疗证据的患者。康复科在无急救、抢救、肿瘤放化疗记录情况下开取参麦注射液，属于超医保限定支付。
违规9
患者因乳腺癌住院治疗，术后进入康复科，康复科开取三七粉、黄芪、川贝粉等中药饮片。
根据《浙江省基本医疗保险药品目录》（凡例）规定：(十九)中药饮片部分－－标注“□”的指单独使用时不予支付，且全部由这些饮片组成的处方也不予支付。康复科开取自费的中药饮片且由医保结算，属于超医保限定支付。
4.虚构医疗服务
违规10
昏迷患者从高压氧舱转入康复科，在康复科治疗期间，康复科开取言语训练。
根据《浙江省医疗服务项目目录》规定，医疗机构应当合理进行检查、诊疗，并遵守有关临床诊疗技术规范和各项操作规范以及医学伦理规范。昏迷病人不具备开展言语训练的现实条件，这属于虚构医疗服务。
5.过度诊疗
违规11
患者三叉神经痛，治疗后转入康复科，康复科开展耳针(耳穴压豆)治疗，每日一次。
根据《浙江省医疗服务项目目录》规定，医疗机构应当合理进行检查、诊疗，并遵守有关临床诊疗技术规范和各项操作规范以及医学伦理规范。《中医医疗技术手册(2013版)》第三章说明，耳针技术“耳穴压丸法”，宜留置2～4 天”。每日一次收取耳针(耳穴压豆)费用属于过度诊疗。
二、物理治疗常见违规
1.串换收费
医疗机构开展物理治疗时，实际使用的仪器与收费项目不一致。
违规12
医疗机构使用TDP理疗灯为患者开展治疗，收取磁热疗法的费用。此行为属于串换收费。
合理收费：应收取红外线治疗费用。
违规13
医疗机构在患者住院期间使用冰袋降温，收取了冷疗的费用。此行为属于串换收费。
冷疗应使用专门仪器治疗，根据《陕西省医疗服务项目价格》规定，使用冰袋冷敷属于一般物理降温。
合理收费：应收取一般物理降温费用。
违规14
医疗机构使用紫外线消毒灯在病房进行消毒时，收取空气负离子治疗费用。此行为属于串换收费。
合理收费：病房紫外线消毒属于医疗机构基础护理服务项目，不应再单独收取费用。
2.超标准收费
医疗机构在进行物理治疗时，收费的项目计价单位与规定不符。
违规15
医疗机构在患者住院期间使用了中频脉冲电治疗，按照“每个电极片”收取费用。
根据《陕西省医疗服务项目价格（2017版）》规定：中频脉冲电治疗应按照“每对电极”收取费用，此行为属于超标准收费。
合理收费：中频脉冲电治疗按照“每对电极”收取费用。
违规16
医疗机构在患者住院期间对患者进行了电子生物反馈疗法，实际按照治疗部位收取收费，此行为属于超标准收费。
根据《陕西省医疗服务项目价格》规定：电子生物反馈疗法计价单位为“次”。
合理收费：电子生物反馈疗法按照“次”收取费用。
违规17
医疗机构开展气压治疗时，将治疗部位分解为小部位进行收费，（如:将下肢分解为腿部、脚部2个部位收取费用）。此行为属于超标准收费。
合理收费：经查看，腿部与脚部治疗在一次治疗中可同步进行，应按照实际治疗操作，收取1部位费用。
违规18
康复科开取物理治疗(3401)与康复(3402)下项目以“人次”为计价单位时，单日收费次数超过一次。
根据《浙江省医疗服务项目目录》说明，“人次”意为每日提供某项医疗服务为一人次。单日收费次数超过一次，即属于超标准收费。
合理收费：物理治疗(3401)与康复(3402)下项目按“人次”收费。
3.不合理收费
医疗机构在患者的一个住院期间支付康复项目费用。
医疗机构在患者住院期间开展1项物理治疗，但收取2项费用。
违规19
医疗机构在患者住院期间进行了中频脉冲电治疗，收取了中频脉冲电治疗和中医定向透药2项费用。此行为属于不合理收费。
经查看，该仪器仅具备中频脉冲电治疗功能，无中医定向透药功效。
合理收费：收取中频脉冲电治疗的费用。
违规20
医疗机构在患者住院期间进行了中药封包治疗，同时收取了中药封包治疗和中药特殊调配的费用。
根据《陕西省医疗服务项目价格》规定：中药封包治疗含药物调配。此行为属于不合理收费。
合理收费：收取中药封包治疗的费用。
违规21
开展单纯超声波治疗时，康复科重复收取超声药物透入治疗的费用。
依据《浙江省医疗服务项目目录》，单纯超声波治疗的编码是34010001702，超声药物透入治疗的编码是34010001703，两者都是物理治疗项目大类（3401）的。《浙江省医保监管手册(2020版)》规定，物理治疗项目（3401）同一编码下同类操作不得同时收费。康复科实际已经收取单纯超声波治疗，又收取超声药物透入治疗的费用，属于重复收费。
合理收费：收取单纯超声波治疗的费用。
违规22
开展运动疗法时，康复科重复收取关节松动训练的费用。
依据《浙江省医疗服务项目目录》，运动疗法含全身肌力训练、各关节活动度训练、徒手体操、器械训练、步态平衡功能训练、呼吸训练等。康复科实际已经收取运动疗法的费用，又收取关节松动训练的费用，属于重复收费。
合理收费：收取运动疗法的费用。
来源 | 中国医疗保险
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