【述评】加强和规范综合医疗机构结核病预防性治疗工作
文摘
健康
2024-10-28 17:04
北京
作者：高磊 曹彬
第一作者单位：中国医学科学院病原生物学研究所 中国医学科学院结核病研究中心
通信作者：曹彬，国家呼吸医学中心 呼吸和共病全国重点实验室 国家呼吸疾病临床研究中心 中国医学科学院呼吸病学研究院 中日友好医院呼吸中心呼吸与危重症医学科
引用本文: 高磊, 曹彬. 加强和规范综合医疗机构结核病预防性治疗工作[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2024, 47(10): 906-908. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20240815-00486.
针对结核病发病高危人群开展预防性治疗是结核病防控工作的重要内容，综合医疗机构承担着重要职能。本刊本期发表了《综合医疗机构结核病发病高危人群的预防性治疗专家共识》。该共识根据综合医疗机构涉及结核病发病高危人群的情况界定了预防性治疗目标人群，针对不同人群推荐了预防性治疗时机和方案，并对预防性治疗的管理提出了建议，将有利于指导综合医疗机构不同学科更加规范的开展结核病预防性治疗工作。本文就该共识的形成背景和临床意义进行补充和探讨。
全球近四分之一人口处于结核潜伏感染（latent tuberculosis infection，LTBI）状态，其中有5%~10%可能会在一生中发生活动性结核病，LTBI人群是一个庞大的潜在“患者库” ［ 1 ］ 。因此，我国作为结核病和结核潜伏感染双重高负担国家，积极响应世界卫生组织（world health organization，WHO）提出的终结结核病流行（END TB）全球战略，将推动结核病发病高危人群的结核病预防性治疗（tuberculosis preventive treatment，TPT）列为结核病控制工作的重要内容 ［ 2 , 3 ］ 。但是，由于结核病发病高危人群多是来自综合医院不同学科的免疫功能低下或服用免疫抑制剂的患者，受原发疾病影响，在TPT对象界定、TPT时机和TPT方案选择方面表现出多元化的技术需求。因此，国家呼吸医学中心联合中华医学会呼吸病分会共同组织专家讨论并制定《综合医疗机构结核病发病高危人群的预防性治疗专家共识》（简称本共识；编辑注：点击蓝字可查看优先出版版本的全文，正式发表的共识网址为https://rs.yiigle.com/cmaid/1517205）［ 4 ］ 。本共识有利于指导综合医疗机构不同学科更加规范地开展结核病发病高危人群的TPT工作，也将有助于提升综合医疗机构的结核病防治水平，强化我国“医防结合”的结核病防控新策略。本文就本共识的形成背景和临床意义进行了补充和探讨。综合医疗机构在我国结核病防治服务体系中承担着重要职能。首先，90%以上因症就诊的结核病患者的首诊发生在综合医疗机构，综合医疗机构承担着重要的患者发现和转诊任务。另外，县级及以上地方卫生健康行政部门指定部分综合医疗机构作为结核病定点医疗机构，负责本辖区结核病患者的诊断、治疗和管理工作。2023年，中国疾病预防控制中心发布的《中国结核病预防性治疗指南》进一步明确了综合医疗机构在TPT工作中的职能定位，包括对使用免疫抑制剂者、准备做器官移植或骨髓移植者、长期使用糖皮质激素者等结核病发病高危人群开展LTBI筛查；对因并发症或者合并症需要继续在综合医院治疗的LTBI者，进行TPT前评估，对评估合格者开展TPT、信息登记和后续管理工作；对接受TPT者进行复诊管理、不良反应监测和处置，或将其转诊到指定机构进行TPT及后续管理；开展TPT相关知识健康教育；对机构内医务人员开展TPT的健康教育 ［ 5 ］ 。可见，随着《中国结核病预防控制技术规范（2020版）》将TPT列为我国结核病控制工作的重要内容，从疾病控制的角度，综合医疗机构的职能也需要得到相应的补充和完善。然而，综合医疗机构在推广实施TPT方面存在诸多挑战。首先，由于目前只有少部分综合医疗机构属于结核病定点医疗机构，导致长期以来非结核病定点的综合医疗机构在结核病诊断、治疗和管理方面的能力存在局限，因此在TPT工作所需的LTBI检测、抗结核药物使用、不良反应处理等方面缺乏足够的技术和经验支撑。其次，由于综合医疗机构的结核病发病高危人群多涉及不同的原发疾病，需要所在科室与感染科、呼吸科、检验科、药剂科等多个科室的协作，但在实际工作中，科室之间的沟通和协调机制尚不健全。另外，除了在技术平台和学科协同层面的需求，TPT工作的开展还需要管理资源的投入，需要加强与疾病预防控制机构、基层医疗卫生机构的合作，以实现对干预对象的全程管理和随访。可见，面对新的策略和职能需求，综合医疗机构需要逐步建立系统性的工作机制来支撑和规范TPT实施。尽管对我国的结核病防控策略来说，TPT尚未在全国范围内系统开展，但是对于综合医疗机构而言，TPT的临床实践一直都在进行，只是表现出学科间发展的不平衡。免疫抑制剂使用人群是在我国综合医疗机构较早受到关注的TPT目标人群：一方面，有充分的证据表明该人群LTBI者发生活动性结核病的风险高；另一方面，结核病发生对原发疾病治疗和预后的显著影响也是其受到关注的原因 ［ 6 ］ 。随后，HIV/AIDS、慢性肾脏病、血液系统肿瘤患者的TPT也逐渐受到重视。但是，不难发现，目前的临床实践和专家共识等更多是停留在参考国外经验的层面，我国在不同结核病发病高危人群中开展的有关TPT干预对象界定、干预方案和干预效果评价等方面的应用性研究非常缺乏，而新技术和新方案研究更是少之又少。综合医疗机构TPT工作面临着从自发性临床实践向规范化管理的过渡。近年来，围绕综合医疗机构结核病防治形成的共识和指南已经覆盖了TPT工作的部分技术环节。《综合医院结核分枝杆菌感染实验室检查共识》指导结核感染检测技术在综合医疗机构患者人群中的应用 ［ 7 ］ ，《综合医疗机构肺结核早期发现临床实践指南》规范了活动性结核病早期发现的技术路径 ［ 8 ］ 。它们为在感染检测的基础上排除活动性结核病从而诊断LTBI提供了技术指导。本共识则围绕综合医疗机构哪些患者需要考虑TPT、如何选择TPT治疗时机和治疗方案等临床问题，开展了基于循证的专家研讨，目的是初步形成综合医疗机构TPT工作技术规范的闭环。本共识聚焦临床问题，强调了内容上的系统性。首先，根据综合医疗机构涉及结核病发病高危人群的情况界定了TPT目标人群，同时考虑了LTBI者发生活动性结核病的风险以及TPT治疗在该人群中表现出的效果。之后，针对每一类目标人群推荐了TPT治疗时机、首选方案以及特殊情况下的备选方案。最后，结合综合医疗机构的工作特点针对TPT管理提出了重点建议，从指导性和实用性的角度回答了TPT推广实施面临的临床问题。本共识内容的系统性也离不开覆盖了各个相关领域的编写组专家的专业性保障。本共识注重循证的同时也在协商一致的基础上强调了专家临床经验的指导意义，尤其是在TPT目标人群的界定上体现了前瞻性。以接受辅助生殖的不孕不育女性这一人群为例，随着辅助生殖学科的发展，越来越多的科学研究和临床实践提示生殖系统的LTBI可能造成女性不孕不育，辅助生殖和妊娠可能增加LTBI向活动性结核病进展的风险，TPT不但可以有效降低该人群LTBI者的结核病发病风险，还可以改善辅助生殖妊娠结局，甚至提升自然受孕率。但是，由于目前的证据质量较低，世界卫生组织和我国指南都尚未将该人群推荐为TPT目标人群。编写组专家结合现有证据和临床需求，综合考虑了该人群可能的风险和受益，给出了弱推荐的意见，以指导该领域的临床实践和科学研究的深化。在局限性方面，由于我国TPT工作尚处于推广实施阶段，针对部分目标人群的相关研究和临床实践的成果还比较少，尤其是还没有形成适宜我国国情的技术体系，导致本共识中支撑部分共识形成的证据等级较低。随着国家对TPT工作更加重视，以及不断增长的共病管理的需求，在推广实施的过程中会逐步加深对现有临床问题的认知或产生新的技术规范需求。本共识编写组将密切关注领域进展，适时更新和修订相关内容。另外，本共识没有针对具有耐药风险的LTBI者进行TPT方案推荐。有耐药肺结核患者密切接触史的目标人群的TPT方案需要充分考虑传染源的耐药特征，在缺乏循证依据的前提下推荐个体化治疗的时机尚不成熟，还需要进一步加强相关的研究。总之，加强综合医疗机构TPT工作是促进国家结核病防控和保障患者健康的共同需求。随着我国结核病疫情及其流行特征的不断变化，综合医疗机构在结核病防治工作中将承担更多使命，TPT的推广实施无疑会成为其能力提升的重要契机。相信本共识的发表会提高综合医疗机构医务人员对TPT的认知，推动学科间和部门间协作，规范临床实践。参考文献（略）
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