【病例报告】以右小指骨髓炎为首发表现的儿童播散性结核病1例
文摘
健康
2024-10-11 18:52
北京
作者：李小乐 师志敏 付雅 任方元 董汉权 徐勇胜
第一作者单位：天津市儿童医院（天津大学儿童医院）天津市儿科研究所 天津市儿童出生缺陷防治重点实验室
通信作者：徐勇胜，天津市儿童医院（天津大学儿童医院）天津市儿科研究所 天津市儿童出生缺陷防治重点实验室
引用本文: 李小乐, 师志敏, 付雅, 等. 以右小指骨髓炎为首发表现的儿童播散性结核病1例[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2024, 47(9): 854-857. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20240612-00332.
对2023年4月8日天津市儿童医院收治的1例以右小指骨髓炎为首发表现儿童播散性结核病患儿的临床资料进行回顾性分析。患儿女，14岁，以右小指骨髓炎为首发表现，病灶切开引流术后仍反复发热，转诊我院，多部位标本结核分枝杆菌分子生物学检测阳性，考虑为播散性结核病，给予抗结核治疗，该患儿恢复良好。儿童播散性结核病临床表现多样，缺乏特异性，常被误诊，病死率高，临床医师应加强对该病的认识，及早诊断，及早治疗。
患儿女，14岁，以“右手小指外伤后3个月，发热1个月余”为主诉于2023年4月8日入住天津市儿童医院。入院前3个月，患儿右手小指在桌面杵伤后出现关节红肿，未予处理。入院前2个月，患儿手指肿胀无好转，于当地医院就诊，右手正位X线检查提示“右手第5指近节指骨可见带状高密度影，周围软组织肿胀”，予扶他林软膏外用。入院前1个月，患儿关节红肿进一步加重，出现发热，到当地骨科医院就诊，行右手MRI提示“右手小指近节指骨弥漫性骨髓水肿伴周围软组织肿胀，骨髓炎不除外”，住院行病灶切开引流，术中发现创面大量脓液渗出，脓腔深达骨质，右手小指近节指骨掌面基底部骨质缺损，同骨髓腔相通，清理脓腔及周围炎性组织，并填充抗生素骨水泥。术中及术后给予头孢孟多酯钠抗感染，术后仍反复发热，多每天发热1次，体温波动在37.3~38.5 ℃，病程中偶咳，少痰，偶诉腹痛。入院前1周行胸腹CT提示“右肺门增大伴双肺上叶多发感染、肠管结构性失常伴渗出性改变”，结合患儿结核菌素皮肤试验（++）及结核感染T细胞检测阳性，考虑结核病待明确。患儿于外院住院期间左侧髋关节外侧有一直径约2 cm大小脓肿自发破溃，残留窦道。患儿发病后体重减轻约5.5 kg，精神正常，食欲欠佳，尿便正常。患儿既往体健，生后按计划接种卡介苗，无不良反应。患儿平素在校寄宿，同学曾被诊断为“肺结核”。体格检查：体温36.1 ℃，呼吸18次/min，脉搏90次/min，血压95/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），发育正常，营养欠佳，体形消瘦，卡痕（-）。双肺呼吸音粗，腹稍胀，触诊稍韧，未触及包块，散在压痛，无反跳痛、肌紧张。脊柱居中，无畸形，无压痛，四肢活动正常，右手小指伤口敷料包扎，无渗液。心脏及神经系统查体未见异常，左侧髋关节外侧皮肤可触及约1 cm×2 cm大小红肿硬结，可见窦道（ 图1 ）。![]()
图3 入院第1天胸CT双肺上叶可见散在结节样及片状实变，实变内可见含气支气管征，双肺上叶不同形式病变并存图5 入院第1天腹CT可见广泛肠壁增厚（白色三角形），淋巴结增大（白色箭头）图6 入院第2天纤维支气管镜下见支气管开口黏膜局部隆起实验室检查：血常规示白细胞7.9×10 9/L；C反应蛋白48.42 mg/L；血生化：肝肾功能大致正常；血淋巴细胞亚群绝对计数：细胞毒T淋巴细胞（CD3 +CD 8 +）423.8个/μl（489~1 009个/μl；括号内为参考值范围，下同），抑制T淋巴细胞（CD 3 +CD 4 +）411.95个/μl（522~1 084个/μl），B淋巴细胞（CD 19 +）102.46个/μl（203~476个/μl），自然杀伤（NK）细胞（CD 16 +CD 56 +）数目正常；Ig及补体：IgA 2.60 g/L（0.47~2.49 g/L），C 4 0.45 g/L（参考值0.10~0.40 g/L），IgG、IgM、IgE及C 3正常；HIV（-）。右手正位X线：右手小指近节指骨骨质破坏并软组织肿胀（ 图2 ）；腹部超声：腹盆腔积脓，右下腹囊性包块（包裹性积液），肝胆胰脾肾未见异常；左侧髂关节外侧窦道超声提示皮层及皮下可见约15 mm×4 mm×16 mm低回声肿块（考虑炎性）；胸腹部CT：双肺上叶及右肺下叶散在结节样及片状实变，双肺纹理增重，纵隔及右肺门淋巴结增大，右侧胸膜增厚，腹盆腔内肠管积液，肠壁增厚，肠间隙模糊，肠系膜根部多发淋巴结增大，腹膜增厚，腹盆腔积液（ 图3 , 4 , 5 ）。诊治经过：入院后给予拉氧头孢钠抗感染，予吸入用乙酰半胱氨酸溶液雾化，患儿腹痛，腹部影像检查提示腹盆腔积脓伴肠壁增厚，暂予禁食及静脉营养支持治疗。入院第2天行纤维支气管镜检查，镜下见双肺支气管黏膜充血改变，右肺上叶支气管开口黏膜局部隆起（ 图6 ），行双肺上叶支气管肺泡灌洗术，留取灌洗液送检，结果回示：涂片抗酸染色、TB-DNA、TB-RNA、Xpert MTB/RIF（Xpert）均（-），宏基因组二代测序（metagenomic next-generation sequencing，mNGS）结果提示：脓肿分枝杆菌序列数92 reads，痰涂片革兰染色和抗酸染色、粪便Xpert均（-），右手小指脓液涂片革兰染色和抗酸染色（-）。结合患儿起病缓慢，存在肺结核接触史，外院行PPD试验及结核感染T细胞检测结果阳性，应首先考虑结核病。于入院第5天，患儿仍腹痛、腹胀，为进一步协助诊断和治疗，在超声引导下对患儿行腹腔积液置管引流，术中引流出淡黄色混浊液体，并使用一次性穿刺针穿刺病变肠壁组织3条送检，腹腔积液常规：淡黄色，比重1.010，蛋白3+，白细胞数158个/ml，多核细胞16个/ml，单核细胞142个/ml；腹腔积液生化：乳酸脱氢酶212 U/L，氯100.2 mmol/L，葡萄糖4.4 mmol/L，乳酸2.5 mmol/L，蛋白定量62 498 mg/L，腺苷脱氨酶49.2 U/L，腹腔积液涂片抗酸染色、涂片革兰染色、TB-DNA、TB-RNA均（-）；入院第7天，患儿腹痛、腹胀无缓解，行立位腹平片提示机械性肠梗阻，继续给予禁食、静脉营养支持治疗。同日，腹腔穿刺组织mNGS结果示结核分枝杆菌复合群序列数309 reads，组织Xpert MTB/RIF Ultra（Xpert Ultra）（+），未检出利福平耐药基因；病理提示肉芽肿性变，建议首先除外结核病，至此患儿临床表现及肠组织mNGS、Xpert Ultra均支持结核病诊断，为进一步明确肺部及小指病变病原学，再次收集痰液及右手小指渗液行Xpert Ultra检查，结果均提示（+），未检出利福平耐药基因，遂明确为播散性结核病（骨结核、肺结核、淋巴结结核、肠结核、结核性腹膜炎、皮肤结核）。立即调整治疗方案，停用拉氧头孢钠，予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四联抗结核治疗，患儿病情日渐好转，住院第10天体温正常，第14天复查立位腹平片未见肠梗阻表现，嘱其开始流质饮食，患儿腹痛、腹胀减轻，逐步调整饮食。住院第27天，患儿体温正常，无腹痛，腹部引流管连续3 d未见液体流出，拔出引流管，同时患儿手部伤口逐渐愈合，于住院第28天好转出院。出院后对患儿进行随访，病情恢复良好，患儿及父母遗传病全外显子组及线粒体DNA检测未报异常。播散性结核病是一种可危及生命的重症结核病，由结核分枝杆菌血源性播散引起两个或多个不相邻部位感染，可由原发感染或潜伏病灶的再激活以及随后的淋巴血行播散所致。结核分枝杆菌可经肺循环引起肺部粟粒样改变，也可通过体循环引起播散性肺外结核，两种传播形式可独立或同时发生 ［ 1 ］ 。结核分枝杆菌可经血行播散至全身各个器官。播散性结核病通常亚急性或慢性起病，临床表现差异很大，症状通常为发热、乏力、盗汗、体重减轻等非特异性全身症状，随病情进展逐步出现受累器官的特异性功能障碍。肺部是播散性结核病最常受累的器官，影像表现为粟粒影/结节影。该患儿双肺上叶及右肺下叶散在结节样及片状实变，未显示典型粟粒样改变，可能结核分枝杆菌未经肺循环播散。患儿肺CT提示纵隔及右肺门淋巴结增大，内镜下发现支气管黏膜局部隆起，考虑为病变侵及支气管或局部淋巴结压迫所致。15岁以下儿童常见肺外结核病发病依次为淋巴结结核、呼吸系统结核（肺结核除外）、骨关节结核、消化系统结核等 ［ 2 ］ 。骨关节结核以结核性脊柱炎最常见，结核性骨髓炎发病率较低，但可累及任何骨骼 ［ 3 ］ ，以手指骨髓炎为首发表现罕见报道。腹腔结核可累及胃肠道、腹膜、淋巴结和实体器官，常起病隐匿。80%~90%肠结核患者表现为非特异性慢性腹痛 ［ 4 ］ ，肠梗阻是肠结核最常见的并发症 ［ 5 ］ 。该患儿肠道、腹膜、腹腔淋巴结均受累，且有腹腔积液、肠梗阻表现。结核分枝杆菌可血行播散至皮下组织，形成单个或多个无触痛、波动性皮下结节，最终穿透皮肤，形成溃疡和窦道 ［ 6 ］ ，常发生在四肢皮肤。该患儿髋关节皮肤脓肿继发破溃，符合皮肤结核表现。纵观患儿发病过程，结合其发病前曾接触肺结核患者，分析该患儿初始肺结核起病可能性大，结核分枝杆菌经淋巴和循环系统播散至肺部、腹腔和皮肤组织，临床症状不明显，未就诊。患儿手指杵伤后，手指局部肿胀，血流缓慢，结核分枝杆菌经血行播散导致手指骨髓炎而就诊。该患儿发病过程正体现了儿童播散性结核病起病及表现隐匿特点，易延误诊治。
播散性结核病常常发生于免疫功能异常或低下人群，此患儿既往体健，生后接种卡介苗，分析患儿住院期间血常规、淋巴细胞亚群分析、γ干扰素释放试验、结核菌素皮肤试验、全外显子组及线粒体DNA检测等结果，该患儿播散性结核病伴全身多器官受累可能与以下因素相关：（1）卡介苗保护作用减弱。卡介苗能预防5岁以下儿童的所有结核病，对5岁及以上儿童的保护作用减弱，对接种儿童的致命性保护作用持续到14岁 ［ 7 ］ 。（2）青春期激素水平的影响。青春期激素变化可能影响儿童活动性结核病的发病，女性青春期雄激素水平会先于雌激素升高，雌激素可促进TH1介导的免疫反应，而雄激素可抑制这些反应 ［ 8 ］ 。
病原学检查在结核病的诊断过程中占重要地位。近年来，mNGS、Xpert、Xpert Ultra等具有高敏感性和特异性的分子生物学诊断技术应用于临床，给结核病的诊断带来了很大帮助，Xpert能同时检测结核分枝杆菌及利福平耐药基因。Xpert Ultra是新一代检测技术，敏感度优于Xpert，二者被WHO推荐用于儿童结核病早期诊断和利福平耐药检测，可替代涂片、培养等快速诊断结核病 ［ 9 , 10 ］ 。mNGS能非预设性、一次性检测未知病原，在疑难、复杂或危重感染病例中发挥重要作用，协助临床诊断，但容易受到人源核酸、环境微生物、定植微生物及工程菌干扰，检测结果需要结合临床进行解释 ［ 11 ］ 。本例患儿纤维支气管镜肺泡灌洗液mNGS回报脓肿分枝杆菌，脓肿分枝杆菌是一种可引起人体致病的重要的非结核分枝杆菌，亦可侵犯全身各个器官 ［ 12 ］ ，但脓肿分枝杆菌在环境中广泛存在，我们考虑其不是患儿致病元凶，结合临床表现及结核病接触史，应首先考虑结核病，随后对患儿进一步行痰液、腹腔组织及手指伤口渗液检查，最终确诊结核病。鉴于病原诊断在结核病诊断中的重要作用，临床常常需要联合运用多种检测方法明确病原。
播散性结核病可累及全身各个器官，常起病隐匿、临床表现多样且特异性差，部分以局部受累器官为首发表现就诊，导致患者就诊延迟及临床漏诊、误诊，因此临床医师需加强对儿童结核病的警惕，早期识别，对疑似病例采用多种诊断技术，提高病原学诊断阳性率，让更多结核病患者得到及时、合理的治疗。
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