为落实《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗质量（安全）不良事件管理的通知》（国卫办医政函（2024）272号）的文件精神，进一步做好消毒供应质控工作，加强医院消毒供应中心精细化管理，保障患者安全，经研究，决定开展消毒供应中心不良事件分析改进工作，相关事项通知如下：
（一）以消毒供应中心不良事件为切入，深入分析不良事件，明确管理主体责任，健全事件报告制度，明确岗位职责，提高全员防范不良事件管理意识，总结经验教训，完善改进措施，消除影响质量安全的漏洞，有效避免不良事件再发生。
（二）探究消毒供应不良事件发生的根本原因，梳理现有消毒供应中心管理制度与流程，健全“主动报告、科学分类重点分析、系统反馈、持续改进”的不良事件闭环管理机制，分析可能存在的风险因素，制定改进措施并实施，促进建立消毒供应中心质量管理的长效机制。
（三）推进建立消毒供应不良事件数据报告机制，不良事件报告工作遵循“自主自愿、实事求是、发现即报”的原则。建立快速便捷的不良事件报告机制，按照“非必要不采集”原则，精简上报信息、优化方法和流程，保障报告工作的便利性。
（一）遴选典型不良事件
医疗机构遴选本机构消毒供应典型不良事件，不良事件类型应包括但不限于消毒供应中心工作流程、工作人员职业安全、设备设施突发故障等方面。
（二）开展根因分析
医疗机构应邀请消毒供应相关专家围绕重点岗位人群、重点工作流程、重点高风险器械、重点设备设施等风险因素进行讨论分析，从不同角度深入剖析不良事件中引发消毒供应及医院感染质量管理与质控风险的诱因及症结，分析导致不良事件发生的关键点，提出具体改进措施及改进方案。
（三）提出改进措施
医疗机构根据不良事件中存在的风险因素和根因分析结果，提出相应改进措施，对系统性问题组织相关部门推动改进措施落实，实现消毒供应质量持续改进。
（一）省级消毒供应质控中心（工作组）做好本省统一组织与管理。统筹协调本省相关医疗机构开展消毒供应不良事件分析工作。
（二）省级消毒供应质控中心（工作组）做好具体部署，优先选择委属委管医院、省级医疗机构及医学院校附属医院等开展本项工作。
（三）省级消毒供应质控中心（工作组）负责本省消毒供应不良事件分析改进报告遴选工作，各省遴选1份不良事件典型案例分析改进报告，并报至国家医院感染管理医疗质量控制中心消毒供应质控工作组。
（四）此项工作仅为医疗机构内部持续提升医疗质量，不与医院等级评审或相关督导检查挂勾。
（一）时间安排。省级消毒供应质控工作组（中心）于2024年10月30日前完成消毒供应中心不良事件分析改进报告遴选工作，于2024年11月25日前向国家医院感染管理质控中心消毒供应质控工作组提交分析改进报告。
（二）报送要求。分析改进报告字数原则在3000字以内。以PDF形式送至邮箱，邮件主题为：省份+序号+不良事件报告名称。
（一）做好工作部署。各省级消毒供应质控中心（工作组）做好相应工作部署，指导、引导医疗机构开展消毒供应不良事件遴选及分析工作。
（二）树立安全意识，做好数据信息安全与脱敏工作。报告中不得出现患者姓名、病案号以及医疗机构名称等敏感信息。
（三）做好点面结合，营造质控良好氛围。要结合全面提升医疗质量行动，通过不良事件分析，落实改进措施，提升消毒供应质控水平；同时借鉴好的经验做法，重在取长补短，加强相互学习交流，营造良好院感质控氛围。
联系人：医疗服务与安全研究部 周彬
联系电话：010-81138563
电子邮箱：xiaogongjiaocheng@163.com
附件：消毒供应中心不良事件分析改进报告（建议模版）
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