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下颌神经损伤的非手术治疗
目前的治疗方案以受损即刻和急性期为修复最佳时机，长期抗炎观察对患者无益，必要时应尽早转诊，以最大程度激发神经恢复的潜力。而非手术 治疗技术敏感性低 ，是损伤发生后至关重要的一步，包括术中即刻处 理、术后药物及冷冻治疗、感觉再训练以及多种物理疗法 ，均适用于下 牙槽神经损伤 、舌神经损伤 、颏神经损伤。神经损伤的愈合方式属于细胞修复，损伤后细胞数量并不增加，当条件适宜时，轴索跨过损伤间隙与远端神经重新连接，并重建功能性接触。一些研究指出，伴短暂感觉障碍的神经损伤往往可自发恢复，但种植手术导致的感觉功能障碍常随时间加剧，故有必要进行积极治疗。目前对种植相关神经损伤的最佳策略尚无共识，但有多位学者推荐了非常相似的方案，涵盖损伤早期及晚期，如下。 术中疑似神经压迫损伤或观察到横断损伤，建议术后进行影像学检查。若确定发生神经断伤，建议立即转诊至神经专科；若无明显神经断伤表现，但见下牙槽神经管受种植体侵犯，则取出种植体，并予以患处局部注射 4~8 g/L 地塞米松 1~2 mL; 24 mg 地塞米松每天上午 2 片，3 天后改为每天上午 1 片; 冷冻疗法 1 周; 若种植体在三维方向上与下牙槽神经管无接触，则无需重新定位或移除种植体。若术后 1 周仍存在神经感觉异常，则进行神经 感觉测试评估，予以大剂量非甾体类抗炎药 ( NSAIDs) ，若出现疼痛性异常感觉或感觉完全丧失，建议及时转诊至神经专科。若术后 12 周( 术后 8 周) 仍存在神经感觉异常，则每两周跟踪进行一次神经感觉测试，并予以长期用药，若出现疼痛或感觉无改善则建议转诊至神经专科考虑手术。1.术中即刻处理
若术中忽然出现管壁渗透、电击样感、下牙槽动静脉出血，建议暂不放置种植体，2 ~ 3 天后确定未发生神经损伤时再植入； 若术中已观察到牵拉、压迫等轻微创伤，建议患处局部注射地塞米松( 4 g / L， 1 ~ 2 m L ) ，作 用 1 ~ 2 m i n ；植入后若发现症状由骨质压迫神经管引起，建议将种植体回退几圈或采用较短种植体； 若种植体已侵及神经管则需尽快移 除 。目前，早 期 ( 2 4 ~ 4 8 h ，3 0 h 内 ，3 6 h 内) 移除种植体可以最大程度减轻神经病变。有学者提到，若 36 h 后移除种植体，减轻或逆转神经病变症状的成功率将明显下降。此外， 别的学者认为，移除种植体后一旦发生初期愈合，即可再次植入种植体。2.术后药物及冷冻治疗
建议临床医生在种植术后 6 ~ 24 h 内主动回访。有学者提出局部注射甲磺酸酚妥拉明( PM，0.4 mg/1.7 mL) 可令麻醉消退时间由 3~5 h缩短至约 1 h，有利于快速诊断、正确评估、及时处理。在损伤1周内大剂量使用皮质类固醇可最小化神经病变，防止形成神经瘤。建议在损伤后使用 5 ~ 7天逐级减量的皮质类固醇，8~12mg地塞米松较其他皮质类固醇有更强的抗炎作用。具体方案: 4 mg 地塞米松每天上午2片，3天后改为每天上午 1 片; 或逐级减少，即第 1、2 天每天口服 8 mg，第 3、4 天每天口服 6 mg，第 5、6 天每天口服 4 mg，第7天口服2mg。也有许多外科医生常规术前局部注射类固醇，但这对神经损伤后的抗炎用药效果是否有益尚无定论。有学者认为，由于皮质类固醇向下牙槽神经管的药物渗透率极低，皮质类固醇对下牙槽神经损伤的治疗效果可能并不明显，但目前缺乏相关的临床试验。非甾体类抗炎药物在损伤初期 1 ~ 3 周作为皮质类固醇的辅助药物非常有效。两者的联合应用可最小化炎症反应，减小对神经的损伤。若损伤较严重，建议在使用类固醇治疗的同时及早使用大剂量 NSAIDs( 布洛芬 600~800 mg 一日 3 次，持续 3 周) 。若未产生胃 肠道反应，可根据检查结果再加用 NSAIDs 治疗 3 周 。此 外 ，研究表明术前使用皮质类固醇 和 NSAIDs 能有效预防持续性神经损伤。移除种植体后若仍有神经感觉症状，立即使用大剂量布洛芬和泼尼松龙可最大限度减轻炎症和神经损害。有学者建议剂量为布洛芬 800 mg、一日 3 次，加泼尼松龙50mg、一日 1 次，或第一周 1 mg/( kg·d) ( 至多 80 mg) 随后每天减少10mg、持续5天。有学者建议剂量为 布洛芬每 6 h 800 mg，加泼尼松龙 10 mg、一日3次、 共7天 ，或从5 0mg 开始每天减少10mg 、持续5天。需注意，口服地塞米松避免应用在心脏病、高血压 和/或肾脏疾病的患者，否则可能出现高血压危 象；NSAIDs 和皮质类固醇的长期联合应用会引 起严重并发症，如消化道溃疡; 即使只是短期使用， 也要谨慎用药并记录用药史。应注意一些长期疼痛的患者常有误用或滥用药物史，治疗设计中要避免长期用药 ，应及时考虑心理咨询，手术等其他治疗方案。甲钴胺或其他B组维生素、维生素 A、复合维生素等神经营养药物也获得了积极的应用; 抗生素可用于预防感染相关的神经周围水肿。 3. 感觉再训练
感觉再训练是一种认知行为治疗技术，帮助患者在视觉参与下有效适应感觉变化并重建感觉，可实现一定的功能恢复 ，减少疼痛。相 比 训 练 时 长，训练频率更为重要，一般每天 3 ~ 4 次，每次数分 钟，持续 12 个月以上。再训练早期阶段以重新 学习新的触觉及其实际强度和位置为目标，后期阶 段以对患者的触觉运动方向进行调整为目标。该训练仅是改善了患者的感觉和适应能力，并不影响神 经再生和触觉的绝对阈值，一般一年后的感觉水平 即患者能获得的最终感觉水平。动物实验及影 像 学 研 究 均 支持训练后感觉分辨率的提高。最后，在进行上述方案的同时，建议在第 7天、14天、21天和第 1、2、3 个月对患者跟踪随访，并始终给予患者精神心理支持。
文章来源于牙学园
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