2024年6月9日6时18分,班组长仇*辉安排刘*军和孟*兴安装25号楼3 单元的电梯导轨和曳引机;6时30分许,刘*军和孟*兴开始自下向上安装电梯导轨和曳引机;17时许,电梯导轨安装完毕;17时20分许,开始安装曳引机;17时45 分许,刘*军、孟*兴在25号楼3单元10层站在操作平台上提升曳引机过程中,操作平台突然掉落,刘*军、孟*兴2人随之由10层坠落至负2层电梯基坑内。17时50分,在 26号楼安装电梯的王*远下楼取电梯部件时,听见有人呼喊东西掉下来了;王*远到25号楼电梯井向下看,看到电梯安装平台掉到井底基坑内。17时53分,电话通知了仇*辉;17时57分,仇*辉从24号楼跑到25号楼电梯井基坑处,发现刘*军和孟*兴躺在基坑内,随即到楼外拨打120急救电话;18时10分许,2辆120救护车到达事故现场,仇*辉、王*远等人带领医护人员进入电梯井内,将刘*军、孟*兴救出;18时30分许,2辆救护车分别将刘*军和孟*兴送往医院救治,后经抢救无效死亡。提升机与操作平台唯一连接的螺纹钢焊接三角环断裂;提升机未与轿架上梁有效连接;操作平台动静荷载超过提升机极限荷载;安装平台未安装安全锁、停车保护安全绳丧失坠落保护功能;施工人员安全带系统未起到安全保护作用等原因导致事故发生。根据现场勘查,轿架下梁、斜梁上环绕钢丝绳的螺栓卸扣外观红色油漆破损与φ10螺纹钢焊接三角环断裂处的红色油漆痕迹,判断提升机吊具上悬挂的φ10螺纹钢焊接三角环与螺栓卸扣的红色螺栓卸扣相连,轿架底部环绕斜梁的钢丝绳与螺栓卸扣相连,利用提升机的提升力传递给矩形轿架内的斜梁,且提升机与安装平台有且仅有此一种连接方式(见图11),不符合《提升机驱动安装专项施工方案》规定。经对现场电梯零部件清单整理及现场实际称重,底坑杂物总重量为 147.3kg、上部轿架重量为250kg、护栏重量为15.3kg、工作人员重量为150kg、轿顶提升机重量为75kg、曳引机重量为349kg。上述部件重量中底坑杂物总重量、上部轿架重量、护栏等 构 件 重 量 、 轿 顶 提 升 机重量按静载计算,即静载G1=147.3+250+15.3+75=487.6kg。上述部件重量中工作人员重量、曳引机重量按动载计算,即动载G2=150+349=499kg。荷载分项系数参考《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》JGJ130-2011 第 5.1.2 条“计算构件的强度、稳定性与连接强度时,应采用荷载效应基本组合的设计值。永久荷载分项系数应取1.2,可变荷载分项系数应取1.4。”平台工作荷载F=1.2XG1X9.8N/kg+1.4XG2X9.8N/kg=12.58KN>﹝F提﹞=9.8KN。综上所述作业过程中产生的动静荷载总和超过提升机极限工作载荷。根据现场勘查,操作平台的安全防护装置不符合《提升机驱动安装专项施工方案》的要求,一是轿架两侧虽然装设了安全钳,但未设置安全锁钢丝绳绳头挂钩及安全锁钢丝绳,未装设安全锁与轿架安全钳连接提拉机构,未与轿架安全钳有效连接;二是操作平台未装设固定底座,现场未装设停车保护钢丝绳。综上所述,操作平台因未安装安全锁、停车保护安全绳而丧失轿架坠落保护功能。根据现场勘查,两条生命线锚点共用一个锚点,两套安全带共用一条生命线和一个自锁器,未做到一人一线;生命线未固定在高于安装平台的位置,致使安装人员未按高挂低用的原则使用安全带,不符合《提升机驱动安装专项施工方案》的规定。(二)间接原因1.电梯安装分包公司,安全教育培训和安全技术交底流于形式;未建立安全风险分级管控制度,未对电梯安装存在的安全风险采取有效措施;未严格教育和督促管理人员及安装人员执行安全生产规章制度和操作规程;未采取技术和管理措施,及时消除安装人员未按《提升机驱动安装专项施工方案》安装提升机且使用操作平台违规提升曳引机存在的安全事故隐患;项目经理孙*明未到岗履职,郑*、马*阳脱岗,未督促安装人员落实整改措施;未严格督促安装人员严格执行《提升机驱动安装专项施工方案》安装电梯。2.电梯公司,未对电梯安装公司电梯安装过程进行安全指导和监控,未对安装公司二标段安装管理人员进行必要的安全教育和技能培训。结合现场勘查、尸检报告等情况,排除人为故意刑事案件的可能。鉴于以上原因分析,根据安全生产有关法律、法规的规定,事故调查组认定,该起事故为一起一般生产安全责任事故。根据相关法律、法规规定,调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析,对事故单位及人员提出如下处理建议:1.郑*(电梯安装分包公司项目现场负责人),对事故发生负有直接管理责任,公安机关已依法追究其刑事责任;2.马*阳(电梯安装分包公司项目安全员),对事故发生负有直接管理责任,公安机关已依法追究其刑事责任;3.常*峰(电梯安装劳务公司实控人,负责施工现场全面工作),对事故发生负有直接管理责任,公安机关已依法追究其刑事责任;4.仇*辉(电梯安装劳务公司班组长),对事故发生负有直接管理责任,公安机关已依法追究其刑事责任。1.电梯安装分包公司:安全教育培训和安全技术交底流于形式;未建立安全风险分级管控制度,未对电梯安装存在的安全风险采取有效措施;未严格教育和督促管理人员及安装人员执行安全生产规章制度和操作规程;未采取技术和管理措施,及时消除安装人员未按《提升机驱动安装专项施工方案》安装提升机且使用操作平台违规提升曳引机存在的安全事故隐患;项目经理孙*明未到岗履职,郑*、马*阳脱岗,未督促安装人员落实整改措施;未严格督促安装人员严格执行《提升机驱动安装专项施工方案》安装电梯,对事故发生负有管理责任。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第一款、第二款、第四十四条第一款的规定和《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》第十七条、第二十条的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定,结合《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第(三)项的规定,建议区应急管理局给予电梯安装分包公司70万元以上100万元以下的罚款;2.电梯公司:未对电梯安装分包公司电梯安装过程进行安全指导和监控,未对电梯安装分包公司二标段安装管理人员进行必要的安全教育和技能培训,上述行为违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条第二款、第二十二条的规定,建议依法对电梯公司进行处理。3.总包公司项目安全员葛*,节日值班期间进行安全生产检查过程中,未将处于停工整改的电梯安装作业作为安全巡查检查重点,未及时发现电梯安装分包公司电梯安装人员违规冒险进行电梯安装作业,对事故发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(五)项的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,结合《xx市安全生产行政处罚自由裁量基准》中《中华人民共和国安全生产法》相关规定裁量基准(三十八),建议区应急管理局给予葛*罚款上一年年度收入20%以上30%以下的行政处罚。4.总包公司电工管理员庹*贵,节日值班期间进行安全生产检查过程中,未将处于停工整改的电梯安装作业作为安全巡查检查重点,未及时发现电梯安装分包公司电梯安装人员违规冒险进行电梯安装作业,对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(五)项的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,结合《xx市安全生产行政处罚自由裁量基准》中《中华人民共和国安全生产法》相关规定裁量基准(三十八),建议区应急管理局给予庹*贵罚款上一年年度收入20%以上30%以下的行政处罚。5.总包公司项目工长南*国,节日值班期间进行安全生产检查过程中,未将处于停工整改的电梯安装作业作为安全巡查检查重点,未及时发现城电梯安装分包公司电梯安装人员违规冒险进行电梯安装作业,对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(五)项的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,结合《xx市安全生产行政处罚自由裁量基准》中《中华人民共和国安全生产法》相关规定裁量基准(三十八),建议区应急管理局给予南*国罚款上一年年度收入20%以上30%以下的行政处罚。6.电梯安装分包公司总经理王*民,未督促、检查本单位的安全生产工作,未及时消除生产安全事故隐患,对事故发生负有领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(五)项的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项的规定,结合《xx市安全生产行政处罚自由裁量基准》中《中华人民共和国安全生产法》相关规定裁量基准(四),建议区应急管理局给予王*民罚款上一年年度收入40%的行政处罚。7.电梯安装分包公司项目经理孙*明,作为项目主要安全管理人员,在电梯安装过程中,未到项目履行监督管理职责,未督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,对事故发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(五)项的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,结合《xx市安全生产行政处罚自由裁量基准》中《中华人民共和国安全生产法》相关规定裁量基准(三十八),建议区应急管理局给予孙*明罚款上一年年度收入20%以上30%以下的行政处罚。8.电梯安装分包公司现场负责人郑*,节日期间擅自离岗,在接到监理公司和总包公司的停工整改指令后,未严格督促安装人员消除电梯安装作业存在的安全事故隐患,对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(二)项和《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》第二十条的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,结合《xx市安全生产行政处罚自由裁量基准》中《中华人民共和国安全生产法》相关规定裁量基准(三十八),建议区应急管理局给予郑*罚款上一年年度收入20%以上30%以下的行政处罚。9.电梯安装分包公司技术负责人白*源,未检查、指导、督促安装人员严格执行《提升机驱动安装专项施工方案》安装电梯,对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(五)项的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,结合《xx市安全生产行政处罚自由裁量基准》中《中华人民共和国安全生产法》相关规定裁量基准(三十八),建议区应急管理局给予白*源罚款上一年年度收入20%以上30%以下的行政处罚。10.电梯安装分包公司项目安全员马*阳,在接到监理公司和总包公司的停工整改指令后,未严格督促安装人员消除电梯安装作业存在的安全事故隐患,且在项目停工整改期间自行离开项目回家过节,导致现场无管理人员监督安装人员进行整改作业,对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(二)项和《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》第十四条的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,结合《xx市安全生产行政处罚自由裁量基准》中《中华人民共和国安全生产法》相关规定裁量基准(三十八),建议区应急管理局给予马*阳罚款上一年年度收入20%以上30%以下的行政处罚。11.监理公司项目前总监关*卿,作为值班领导,未统筹安排值班人员的工作范围和内容,未重点监管电梯安装停工整改作业,对事故发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(五)项的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,结合《xx市安全生产行政处罚自由裁量基准》中《中华人民共和国安全生产法》相关规定裁量基准(三十八),建议区应急管理局给予关*卿罚款上一年年度收入20%以上30%以下的行政处罚。12.监理公司安全监理杜*军,作为节日期间值班的唯一安全监理,仅对自己负责的一标段进行了安全巡查,未检查二标段安全生产状况,未发现二标段电梯安装停工整改期间,安装人员违规进行电梯安装作业的事故隐患,对事故发生负有责任,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(五)项的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,结合《xx市安全生产行政处罚自由裁量基准》中《中华人民共和国安全生产法》相关规定裁量基准(三十八),建议区应急管理局给予杜*军罚款上一年年度收入20%以上30%以下的行政处罚。13.监理公司电气专业监理王*彦,节日期间,未及时发现安装人员违规进行电梯安装作业的事故隐患,对事故发生负有责任,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(五)项的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,结合《xx市安全生产行政处罚自由裁量基准》中《中华人民共和国安全生产法》相关规定裁量基准(三十八),建议区应急管理局给予王*彦罚款上一年年度收入20%以上30%以下的行政处罚。14.电梯公司项目经理董*鹤,未对电梯安装分包公司电梯安装过程进行安全指导和监控,对事故发生负有责任,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(五)项的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,结合《xx市安全生产行政处罚自由裁量基准》中《中华人民共和国安全生产法》相关规定裁量基准(三十八),建议区应急管理局给予董*鹤罚款上一年年度收入20%以上30%以下的行政处罚。15.电梯公司调试工程师缪*彬,仅在6月3日到项目现场交代了电梯安装要求,未对电梯安装分包公司电梯安装过程进行安全指导和监控,对事故发生负有责任,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(五)项的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,结合《xx市安全生产行政处罚自由裁量基准》中《中华人民共和国安全生产法》相关规定裁量基准(三十八),建议区应急管理局给予缪*彬罚款上一年年度收入20%以上30%以下的行政处罚。16.电梯安装劳务公司实控人常*峰,在电梯安装处于停工整改期间且安全隐患未整改完成,同时未接到复工指令的情况下,安排人员进行电梯安装作业,对事故发生负有直接责任。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(六)项和《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》第十四条的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,结合《xx市安全生产行政处罚自由裁量基准》中《中华人民共和国安全生产法》相关规定裁量基准(三十八),建议区应急管理局给予常*峰罚款上一年年度收入20%以上30%以下的行政处罚。商务广告、投稿、爆料,请添加小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