2024年10月28日，鞍山市应急局通报《鞍钢炼铁总厂5号高炉“4·26”较大中毒和窒息事故调查报告》。
2023年4 月26日15时许，鞍钢金属结构有限公司组织人员在进行鞍钢炼铁总厂5号高炉热风炉煤气管道开人孔作业过程中，发生煤气泄漏，导致现场3名工人煤气中毒死亡，直接经济损失307万元（不含事故罚款）。
事故现场作业及项目基本情况
（一）事故现场作业情况
事故现场位于鞍钢炼铁总厂 5 号高炉热风炉煤气管道（直径 2.4 米）人孔（直径 0.6 米）操作平台（长 3 米、宽 1.6 米、距地面高度约 8 米，上下通道为笼式爬梯）上。
（图一 事故现场图）
（二）现场作业情况
该作业项目是鞍钢炼铁总厂 5 号高炉停炉前的一个作业环节，作业名称为 5 号高炉热风炉停高炉煤气作业方案，组织方是鞍钢炼铁总厂，作业方是鞍钢金结公司。停高炉煤气作业的基本流程是：
1、一切准备工作就绪，具备作业条件（炼铁分厂煤气运行）；
2、热风炉全部停烧（炼铁总厂热风炉技师）；
3、关进户煤气ф2400 盲板阀（炼铁总厂热风炉技师、点检员）；
4、开热风炉末端煤气放散阀（炼铁总厂热风炉技师）；
5、通氮气（或蒸汽）进行置换（炼铁总厂热风炉技师）；
6、管道压力检测点回零或者现场检查放散实验头无压（炼铁总厂热风炉技师、金结公司）；
7、开煤气人孔（金结公司）；
8、通空气吹扫后取样化验（金结公司）；
9、煤气系统化验合格，处理净煤气结束（金结公司）；
10、通知相关单位煤气作业结束（炼铁分厂煤气运行、点检员）。
事故发生在金结公司负责的开煤气人孔作业环节。
（三）项目基本情况
1.鞍钢炼铁总厂相关生产工艺简介
（1）5 号高炉生产工艺流程
炼铁总厂 5 号高炉生产工艺如图一所示。
（图二 5 号高炉生产工艺流程示意图）
（2）5 号高炉热风炉加热用煤气工艺流程
5 号高炉热风炉加热用的高炉煤气，由鞍钢股份能源管理中心燃气分厂，通过Φ2400mm 管道，经过蝶阀、电动盲板阀、煤气调节阀、换热器，供给热风炉加热使用。其工艺流程如图二所示。
事故发生经过及应急救援情况
（一）事故发生经过
鞍钢炼铁总厂计划从 2023 年 4 月 24 日 14 时开始，用 5 天时间，更换 5 号高炉热风炉 1#煤气燃烧阀、1#煤气切断阀等煤气阀门。
2023 年 4 月 26 日，炼铁总厂生产技术室主任工程师孟凡双向煤气作业区下达了《煤气作业通知单》，作业名称为 5 号高炉热风炉停高炉煤气作业方案，作业单上设备方责任人签字为毕广贤，设备方监管人签字为付长昱，检修方责任人签字为张文明，检修方监管人签字为赵景安。计划施工时间从 4 月 26 日8 时至 26 日 17 时，共 9 小时。
4 月 26 日 12 时 40 分许，5 号高炉煤气管理负责人付长昱和设备点检员毕广贤到达现场，关闭了输送煤气管道的电动盲板阀，电动盲板阀控制箱关闭信号灯亮，显示电动盲板阀已关闭，但未注意阀门撞针没有垂直竖立的问题。
13 时许，付长昱电话联系 5 号高炉煤气运行管理负责人丁恩维通知鞍钢金结公司人员进行煤气置换作业，丁恩维随即通知鞍钢金结公司负责该区域作业的队长曹云伍安排施工人员作业。
13 点 30 分许，付长昱和毕广贤打开煤气管道末端放散阀门。13 点 40 分许进行氮气置换煤气。
14 点 20 分许，氮气置换结束，付长昱和毕广贤关闭氮气管道阀门。随后，付长昱带领鞍钢金结公司现场作业人员赵景安共同到煤气管道末端 4 个放散试验头，确认试验头无压力后，返回到煤气管道作业人孔处，由付长昱对张文明等 5 名施工人员进行了安全交底。
14 点 30 分许，张文明安排赵景安和王德华在地面整理通风机和通风布袋（赵景安同时作为安全监护人员）。张文明同时安排宋刚、马沛强随其到煤气管道人孔作业平台上打开人孔盖板，接通风布袋后对该段煤气管道进行空气置换作业。
14 时 50 分许，付长昱在距人孔平台 20 米附近的地面发现张文明等 3 人在作业平台上将人孔盖板打开后，摘掉正压式空气呼吸器面罩，立即向 3 人方向跑去，边跑边喊赶紧带上面罩，刚喊完，就见张文明等 3 人倒在了煤气管道人孔作业平台上。
（二）事故救援情况
事故发生后，付长昱当即调配 1#、7#高炉氧气苏生器，并协调正在 4#高炉南侧施工的 1 台升降车配合救援。15 时 10 分许，救援人员用升降车将张文明等 3 人先后运到地面通风处，进行输氧和心肺复苏抢救，同时拨打 120 急救电话，15 时 18分许，120 救护车赶到现场，将张文明等三人送往鞍钢集团公司总医院救治，3 人经抢救无效死亡。
（三）人员伤亡和直接经济损失情况
事故共造成 3 人死亡，按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)统计,事故造成直接经济损失为 307万元（不含事故罚款）。
（四）事故应急处置评估
事故发生后，鞍钢炼铁总厂及鞍钢金结公司立即启动应急预案，全力抢救，市应急局及卫健部门在接到事故信息后，第一时间赶赴现场，各项应急救援工作开展有序，现场救援处置措施得当，信息发布及时，未引发次生事故，应急处置评估良好。
事故发生的原因
（一）直接原因
在组织 5 号高炉热风炉停煤气作业过程中，鞍钢炼铁总厂工作人员电动盲板阀关闭不严，致使煤气持续进入管道。鞍钢金结公司作业人员在开人孔盖板后，将佩戴的正压空气呼吸器摘下，3 人吸入管道内涌出的煤气后中毒死亡。
（二）间接原因
1.鞍钢金结公司在组织落实《煤气管道抽堵盲板作业及配合委托协议书》过程中，该公司未认真落实安全生产主体责任,对铁路分公司大量使用劳务派遣人员从事关键岗位、操作员工岗位操作技能和安全培训教育流于形式等问题失查失管。未能有效督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，对特殊作业现场实施全过程监督检查不到位。
2.鞍钢炼铁总厂忽视电动盲板阀阀门内部积灰、结焦的问题，在组织 5 号高炉热风炉停煤气作业过程中，操作人员未能熟练掌握本岗位的安全操作技能，对电动盲板阀关闭的标准落实不严格，造成阀门撞针没有垂直竖立的问题被忽视，致使盲板阀关闭不严，煤气泄漏进入管道。未认真落实安全生产主体责任，对外包单位从业人员资格能力、作业过程等监管不到位。
事故调查报告原文
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