2024年7月24日18时33分许，位于湖南省长沙市宁乡高新技术产业园区(以下简称宁乡高新区)的湖南PB新材料有限公司发生一起窒息事故，造成2人死亡，1人受伤，直接经济损失 333.6596万元。
经调查认定，宁乡高新区湖南PB新材料有限公司“7.24”一般室息事故是一起因企业安全生产主体责任不落实，有限空间作业安全管理不到位，作业人员违章操作导致事故发生，盲目施救导致事故伤亡扩大的一般生产安全责任事故。
事故基本情况
（一）事故厂房基本情况
（二）事故区域生产工艺情况
将原料砂磨充分后(采用液相研的方法，并与定量甲醇分散混合)引入7#成品罐，罐内持续注入适量高纯氮气进行隔绝氧气保护，然后将研磨完成的浆料以隔膜泵作为动力源，打入喷雾干燥设备中，进行雾化干燥(见图3)。
图3：工艺流程
（三）E生产线重新启用情况
2024年7月21日，由于D生产线的8#窑炉出现故障，需要重新启用E生产线的10#窑炉和部分设施(含7#成品)。7月24日15时许，湖南PB公司材料事业部生产部副经理贺XX赶到6#厂房控制室，向当班班长李XX及员工张XX、周XX达了对D生产线的8#密炉进行停机维修和启用E生产线部分设施的事项，要求该班组做好相关准备工作。由于E生产线设备停用多天，重新开机需要材料事业部设备部检查确认，如发现问题还要检修。李XX与张XX、周XX商量有关事宜时，恰好负责该区域设备检修的设备部维修工黄X来到控制室。经过商量，决定由黄X带领维修班人员对E生产线相关设备进行开机前检查，生产部安排张XX和夏XX等人协助。
（四）事故现场勘查情况
事故地点为公司6#厂房喷雾车间7#成品罐内。7#成品罐位于6##厂房喷雾车间大门正前方，所在罐区钢平台高度2.8m。成品罐直径2.6m，高2.8m，体中间部分高1.8m，为圆柱体，两端高 0.7m，为半球状。罐体上部的人孔直径0.45m，平时为关闭状态。成品罐的氮气进气阀为手动阀，必须人工操作控制。体下部地面的过滤罐已经拆开(直径约0.3m，高约1m)，放料底阀已经拆卸。
成品罐平台的斜梯上张贴了有限空间作业安全风险点告知牌。罐体上张贴了有限空间作业安全告知牌。区钢平台上散落着当时作业及救援留下的各种物品，包括1盏手电简(非防爆型)两个3M6000系列半面置(不能提供或者发生氧气，只能对有机蒸汽吸附防护，不能在缺氧环境使用)、1个带有送风机的长管式呼吸器、1个正压式呼吸器(装在器材箱内未取出)、一台普通风扇、1个移动式电缆卷线盘、一副安全带及几副用来代替安全绳救人用的消防水带。消防水带及长管式呼吸器的软管通过人孔深入到了罐体内。现场无有限空间作业应配备的围挡及警示设施，外围有事故后设置的警戒带。经过调查询问，该成品罐的氮气进气阀在事故发生前未完全关闭。
事故发生经过及应急处理评估情况
(一)事故发生经过
2024年7月24日16时许，湖南PB公司材料事业部设备部维修工黄X和胡X会同生产部张XX和夏XX，开始对E生产线相关设备进行检查和清理。4人一直作业至17时30分，吃过晚饭短暂休息后，李XX、张XX和周X(周X代替夏XX)先赶到车间，继续清理供料管道和过滤罐。黄X、胡X随后进入车间。
18时32分，黄X佩戴3M6000系列半面罩登上成品罐作业平台，观察到E生产线的7#成品罐内存在未清洗干净的残渣，随即走下作业平台拿取工具准备人工清理。
18时33分，黄X手拿工具小铲再次登上成品罐作业平台，随即进入7#成品罐内进行残渣清理作业。
18时35分，胡X佩戴同样的防护面罩登上成品罐作业平台发现黄X晕倒在罐内后大声呼救，随即进入7#成品罐内进行施救。
18时36分，李XX、周X、张XX听到胡X呼救声，迅速登上作业平台，张XX见状随即冲到车间外找人救援。
18时39分,设备部维修工陈XX闻讯赶到成品罐作业平台随即跑下平台拆卸 7#成品罐罐底放料底阀，方便内通风换气。随后设备部经理尹XX、生产部副经理贺XX、设备部外围班班长黄XX、维修工许X和廖XX等人先后赶到事发现场。许X协助陈XX拆卸7#成品罐放料底阀，其他人员登上作业平台进行施救。期间贺XX发现手动阀控制的氮气阀门没有完全关闭，立即使用工具关闭氮气阀。尹XX安排廖XX拿风扇，但现场没有电插孔。廖XX就近拆了一根控制阀的压缩空气软管(管径约8mm)，通过人孔对着罐内输送空气。大约5分钟后，黄XX经尹XX同意直接进入罐内施救，进入后十秒左右就晕倒在罐内。
18时44分，罐底放料底阀已经拆开，陈金胜取下附近控制阀门的压缩空气软管，通过底孔向罐内输送空气。
18时47分，生产总监苏X到达现场。现场救援人员带来了长管呼吸器，尹XX佩戴长管呼吸器进入罐内施救，黄XX随着罐内氧气浓度上升苏醒过来，在尹XX及众人的协助下爬出了人孔。随后，生产总监苏X替换尹XX进入罐内施救，先后用消防水带将胡X、黄X身体绑住，众人合力将其从人孔拉出放在平台对2人采取人工呼吸、胸部按压等现场急救措施。
(二)事故应急处置情况
事故发生后，现场人员拨打了“120”急救电话。19时左右，3辆“120”急救车先后到达事故现场。医护人员立即对黄X和胡X进行了紧急抢救，随后将黄X、胡X、黄XX送往宁乡市人民医院进行救治，至20时46分，黄X和胡X经医院抢救无效死亡，黄XX于2024年7月31日愈出院。
宁乡市应急管理局接到事故报告后，第一时间向宁乡市市委办、政府办及长沙市应急管理局报告事故情况。宁乡高新区管委会、宁乡市应急管理局立即组织人员赶到现场做好现场处置等工作。省应急管理厅、长沙市应急管理局有关领导在第一时间带领工作人员赶到事故现场，指导善后处置及事故调查。
事故直接原因
(一)作业人员违章操作。作业人员黄X在进入7#成品罐进行清理作业前，未对成品罐进行通风换气，未对成品内的有毒有害气体和氧气含量进行检测，仅佩戴3M6000系列半面罩进入成品罐内，由于该类型防护面罩不能提供或者发生氧气，只能对有机蒸汽吸附防护，导致黄X进入罐体内后室息死亡。
(二)作业环境的危险状态。7#成品罐在工作状态时因工艺要求必须隔绝氧气，成品罐内存在有大量氮气和少量甲醇挥发气体，是风险极大的有限空间。事故发生前该成品罐所属生产线虽然已经暂时停产，但由于停产后员工未将成品罐氨气控制阀完全关闭，成品罐内不断有氮气输入。氮气在常压下虽然无毒，当作业环境中氮气浓度增高，可引起单纯性缺氧窒息。
(三)救援人员盲目施救。事故发生后，胡X、黄X广未采取有效自我防护措施进入罐体内盲目施救，导致事故伤亡进一步扩大。
事故调查报告原文
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