定义:指护士有目的地、有计划地、系统地,收集资料,并对资料进行分析及判断的过程。
目的:明确护理对象所要解决的护理问题或护理需要。
1、 收集资料①资料的分类
<1>主观资料
是人的主观感受.是患者对其所经历的感觉、思考的问题及担心的内容进行的描述。
<2>客观资料
是护士通过观察、体验、借助诊断仪器和实验室检查等获得的资料。
2、来源
直接来源:病人
间接来源:
①病人的重要关系人
②其他健康专业人员
③住院的病历记录
④实验室检查报告
⑤医疗和护理的有关文献
3、 内容
①一般资料
②现病史
③即往健康状况
④护理体检
⑤心理状况
⑥社会状况
4、 方法
①观察法
②交谈法: <1>正式交谈
<2>非正式交谈
③护理体检
④查阅有关资料和文献:病历,医疗护理记录等。
5.记录
①所记录的资料要反映事实,避免自己的主观判断和结论。
②记录时避免使用模糊不清,无法衡量的词语。
③资料记录应清晰,简洁,正确使用医学术语,避免错别字。
6、复查核实
是对有疑点的资料进行核实
①一些不清楚或有疑点的资料(如患者说的与护士观察的结果不一致的资料)
②缺乏客观资料支撑的可疑资料
7、筛查
①保证资料的效用,突出重点。
②由于收集到的资料不一定都与患者的健康问题相关或有价值,因此应对所收集的全部资料加以选择,剔除对患者健康无意义或无关的部分,选择直接关系病人健康问题的资料加以处理,使注意力集中于要解决的问题。
8、资料记录
①所记录的资料要反映事实,避免自己的主观判断和结论。
②记录时避免使用模糊不清、无法衡量的词语。
③资料记录应清晰、简洁、正确使用医学术语、避免错别字。
供稿丨护理社
图片丨来源于网络
编辑丨新媒体工作部 李雨轩
校对|发如合·阿迪力
审核|高琳璐
