作为世界羽坛的无冕之王，马来西亚羽毛球著名运动员李宗伟的职业生涯可谓是熠熠生辉。然而就在2018年7月25日，他却遇到了另一个更为强劲的对手——鼻咽癌。球王并没有被病魔打倒，经过2个多月、每次25分钟的33次质子治疗，医生表示他身上的癌细胞已经全部消除。像李宗伟所患的鼻咽癌就属于头颈癌的一种，头颈部结构复杂， 肿瘤病理类型以低分化鳞癌多见，对放射治疗敏感，因此放疗一直是首选的治疗手段，且治疗效果较好 。头颈部肿瘤的发病依次为喉（32.1%）、甲状腺（19.6%）、口腔（16.1%）、鼻咽（14.9%）、副鼻窦（6.6%）、大涎腺（4.2%）、口咽（3.3%）、眼（1.52%）、下咽（1.5%）。其患者主要以年龄＞50岁的男性多见，值得注意的是近10年女性发病呈明显上升趋势。
对于头颈癌的治疗，首选器官的保守治疗以保持功能和外观。眼睛、视神经和中枢神经系统等复杂结构靠近颅底以及鼻腔和鼻旁腔。由于质子治疗可以降低对这些关键结构的辐射剂量，因此传统上质子治疗比X射线更适合头颈癌。2013年日本头颈癌指南提到质子治疗可作为治疗鼻腔和鼻旁腔以及颅底病变的一种新选择。
头颈癌NCCN临床实践指南（2021.V1）于2020年11月9日更新发布，最新版指南将质子治疗作为头颈癌治疗的标准治疗方法之一。指南指出头颈癌可以根据临床分期、肿瘤位置、医生经验以及护理支持等评估后选择质子治疗。
质子治疗可使死亡风险降低24%，减少头颈部照射引起的副作用
有临床研究证实，质子辐射相比超光子辐射，可使死亡风险降低24%。头颈部照射引起的两个最令人烦恼的副作用是急性粘膜炎和急性和慢性口干症。集中在唾液腺附近的放射治疗可能会对它们造成暂时或永久性的伤害。口干会对患者的生活质量产生严重的负面影响，导致品尝、咀嚼、吞咽和说话困难。它还增加了龋齿和牙齿脱落的易感性，骨坏死是次要风险。一项重要的成本节约是减少对牙科的需求，因为接受放射治疗的患者通常会在治疗开始前转诊至牙科，并再治疗期间定期就诊。估计的成本降低是基于头颈部患者看牙次数减少到底假设。在剩余的生命周期中，头颈部患者节省的牙科费用约为3261欧元。适合质子治疗的头颈癌：
- 颅底肿瘤（包括但不限于前，中，后颅窝，蝶骨和颞骨相关肿瘤）
- 唾液腺肿瘤（上气流消化道的腮腺，下颌下腺和小唾液腺）
- 累及颈部的颅神经和/或淋巴结的复杂皮肤癌（单侧原发）
无癌家园的小编发现目前适合质子治疗的39类适应症中，提到的最多的是手术切除困难、不能进行手术切除或手术不能完全切除的患者。通常这些患者的肿瘤所处位置比较特殊，如脑脊髓肿瘤、头颈部肿瘤、肺及纵隔部肿瘤、消化系统肿瘤、肝胆胰腺肿瘤、骨软组织肉瘤，或是患癌人群较为特殊，如小儿肿瘤、老年肿瘤患者等。质子治疗对于这些棘手又特殊的适应症的优势格外地明显，也能为患者带来更高的生存质量。传统放疗副作用大，生活质量难以保证！老年、儿童肿瘤患者优先考虑质子治疗！
若有意向采用质子治疗的患者可通过无癌家园医学部（400-626-9916）提交病理报告、治疗经历及住院小结等资料初步评估是否可以采用此疗法。
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5年生存率达75%！12年大样本数据力证质子治疗头颈癌高光时刻
为了证实质子治疗在头颈癌患者中的疾病控制情况及生活状况，2021年6月，MD安德森癌症中心选取2006年2月~2018年6月这12年期间接受质子治疗的573例头颈部肿瘤患者作为研究对象，对其生存状况做了统计，结果证实接受质子治疗的患者控制率良好达到了令人欣喜的标准，且副作用显著降低。
本次研究纳入的患者中位年龄为61岁，其中口咽部（33%，n=191）、鼻窦旁（11%，n=63）和眶周组织（11%，n=62）是头颈部肿瘤最常见的原发部位。T3/T4 的中晚期患者或复发性疾病患者占 46%。53%的患者明确接受质子治疗，37%为术后接受质子治疗，10%的患者选择再次放疗。关于全身治疗，43%的患者接受了同步治疗，3%的患者接受了诱导治疗，15%的患者两者都接受。在中位随访2.4年时，这些患者的2年生存率、2年局部控制率、2年无病生存率分别为87%、87%、74%。5年生存率为75%、5年局部区域控制率为78%、5年无病生存率为63%。
除手术和化疗外，放疗是口咽癌根治性和辅助治疗的重要组成部分。调强放射治疗（IMRT）通常用于治疗口咽癌，毒性有限，例如吞咽困难和口干症；然而，这些不良反应会显著影响患者的生活质量。年轻的HPV阳性患者的发病率正在上升，由于这些患者在治疗后的寿命更长，因此需要进一步努力减少与辐射相关的毒性。光子疗法的物理特性导致健康口咽和鼻咽组织的偶然辐射。质子束治疗（PBT）是一种降低毒性和改善患者生活质量的新兴方式。鉴于PBT几乎不存在出口剂量，与 IMRT 相比，使用 PBT 可能具有剂量学优势，因为对附近主要器官的辐射最小，这可以转化为口咽癌治疗中的最小毒性。
有临床研究报道，29例局部晚期口咽癌患者使用光子疗法和半岁的质子推进很好地耐受了加速分割，只有3例患者经历了3级毒性，5年局部区域控制率（LRC）为84%。一项对 46 例接受调强质子治疗（IMPT）治疗且中位随访时间为 19.2 个月的患者的回顾性研究报告了 LRC、无进展生存期 (PFS) 和总生存率分别为100%、93.5%和95.7%。局部晚期鼻咽癌 (NPC) 的标准治疗包括根治性放疗和化疗。鼻咽部放疗的挑战是限制附近整体结构的辐射剂量，例如主要唾液腺、咽缩肌、脑干、视交叉、颅神经和脊髓。调强放射治疗（IMRT）用于优化肿瘤覆盖范围，同时限制对关键组织的辐射，从而降低毒性并获得比 NPC 常规放疗更好的生活质量。尽管 IMRT 优于适形放射疗法，但光子疗法的物理特性会导致传递到非目标健康结构的辐射增加。此外，IMRT 在晚期鼻咽癌治疗中的效果欠佳，例如 T4 肿瘤、Epstein-Barr 病毒阴性肿瘤或先前接受过照射的局部复发肿瘤。质子治疗（PBT）可能提供另一种放疗选择，允许剂量增加，同时保留非目标结构以改善晚期鼻咽癌患者的治疗效果。有临床研究对23例接受光子和质子联合治疗的局部晚期鼻咽癌患者进行了II期试验，并在 2 年随访时报告了其无病生存率（DFS）为90%、局部控制率(LCR）为100%、总生存率为100%。在另一项对 40例接受 调强质子治疗（IMPT）治疗的鼻咽癌患者的回顾性研究中，结果显示2年总生存率、DFS 和 LCR分别为 80%、75% 和 84%。有一项对接受 IMPT 或 IMRT 治疗的 77 名新诊断鼻咽癌患者进行了回顾性研究，报告IMPT和IMRT组的2年局部区域无失败生存率分别为100%和86.2%。与 IMRT 相比，接受 IMPT 治疗的患者发生 2 级或更高级别急性毒性的可能性较小。大多数原发性鼻窦癌通过手术切除后放疗联合或不联合化疗都有不错的治疗效果。然而，在晚期癌症中，由于鼻旁窦和鼻腔靠近关键结构，手术可能会导致面部毁容和神经血管损伤。患有无法切除的鼻腔鼻窦肿瘤的患者接受放疗联合或不联合化疗，其治疗结果并不理想，因为放疗剂量有限，无法保护附近的关键结构并防止放疗引起的垂体功能减退。剂量学研究表明，与光子疗法相比，质子束治疗可以安全地实现剂量增加。在临床环境中，质子束治疗已被证明可以减少对附近组织（例如视神经结构和脑干）的辐射剂量，从而减少毒性。一项针对 41 项观察性研究的系统回顾和荟萃分析报告了接受带电粒子疗法至光子疗法。两种放射疗法在施用的中位剂量之间没有显著差异。在 5 年随访时，带电粒子疗法的合并总生存率和无病生存率（DFS）明显高于光子疗法。比较 PBT 与 IMRT 的亚组分析显示，5 年和最长随访时间点的DFS 和 LC均明显最高。一项对 69例接受 PBT 治疗的鼻腔鼻窦癌患者进行了多机构的研究，其中包括27例接受再照射治疗的患者。他们报告的3年OS、无远处转移 (FFDM)、无疾病进展 (FF) 和无局部区域复发率分别为 100%、84.0%、77.3% 和 92.9%。在再放疗患者中，3年OS、无远处转移、无疾病进展和无局部区域复发率分别为 76.2%、47.4%、32.1% 和 33.8%。由于口腔部位很特殊，关系到患者的预后进食质量。手术和放疗通常会引起一些严重并发症，如功能丧失和毁容，致使患者说话、吞咽困难。质子治疗能够增加肿瘤部位照射剂量，提高局部肿瘤控制率，减少治疗时间，利用剂量学优势来减少与治疗有关的并发症。
对于在初始放射治疗后出现局部或区域复发的患者，由于他们不愿意对已经照射过的组织进行额外的光子放射治疗，因此医生的治疗选择有限。对于局部复发性头颈癌患者，再照射是一种潜在的治愈性治疗选择，尤其笔形束扫描可能非常适合再照射。研究表明，使用质子疗法的可行性具有可接受的副作用，即使在先前接受过多次光子辐射疗程的患者中也是如此。近年来，人类在抗肿瘤治疗领域取得了诸多突破性的进展，个体化的抗肿瘤治疗需要综合运用手术、放疗、化疗、分子靶向及免疫治疗等多种治疗手段。质子治疗作为放射治疗技术的一种，目前尚不可能取代传统的光子放疗。但对于某些特殊部位的肿瘤，质子治疗具有传统放疗不可比拟的优势，可对实体肿瘤产生类似定向爆破的杀伤力，而对周边组织的伤害最小化。尽管目前治疗费用较高，但随着技术的普及，质子治疗的费用必将逐步降低而惠及大众。尤其是我国部分地区将质子治疗纳入医保的进程正在加速，相信不远的将来，会有更多癌友用上这一先进的抗癌新技术。在质子重离子治疗领域，目前全球范围内比较发达的国家是德国、日本、美国等国家。这里值得一提的是，日本的质子治疗水平与美国、德国不相上下，治疗案例多、经验丰富，然而费用却是这些顶尖治疗中心中最低的，远低于美国、德国，甚至低于国内，约为15~25万之间，而国内的质子费用约为30万，因此，日本医疗花费四国最低，更具性价比。若患者想要咨询质子治疗，无癌家园质子专家会诊中心也可为病友们进行权威质子方案评估（400-626-9916）。此外，小编还要提醒患者，在精准医疗时代，癌症的治疗毫无疑问应当更加个性化，不能只局限于一种疗法、一种技术。质子治疗也不能“包治百病”，而是癌症综合治疗的可选择手段之一。充分结合手术、药物治疗、放射治疗等多种手段对患者进行综合治疗，才是患者获得更好预后的保障。
参考文献
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/pro6.1135
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