身高1.7米，体重207斤，患肥胖症、2型糖尿病、高血压，下肢水肿不退，整天头晕脑胀，即使短短的路程都需要休息好几次才能走完……年逾六旬的陈农感到身体像一座摇摇晃晃的老房子，生活过得非常艰难。然而，仅仅半年的时间，成功减重至150斤，身体得各项指标都变好了，生活迎来了巨大的转机。他是如何做到的？
陈农是国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）模式下受益患者之一。昨日是世界糖尿病日，瑞金医院内分泌代谢科主任王卫庆教授介绍，国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）由中国工程院院士、瑞金医院院长宁光发起，8年来已在全国范围内建立了近2000家中心，管理着超250万糖尿病患者，助力百万糖尿病患者实现“多维达标”。
最新流调显示，我国18岁及以上成人的糖尿病、高血压、血脂异常和高尿酸血症的患病率分别为12.8%、27.5%、40.4%和14%左右，且许多患者以上多种代谢性疾病并存；我国2型糖尿病患者中约60%伴有高血压，67%合并血脂异常，2型糖尿病患者中，血糖、血压和血脂控制综合达标率仅为5.6%；“三高”并存时，这三项危险因素相互影响、相互加重，产生协同作用，诱发和加速动脉粥样硬化、血管内皮功能异常、炎症过程和靶器官损害，增加发生心血管事件和死亡的风险，已成为严重影响人民健康和社会发展的重大慢性疾病。
糖尿病治疗强调综合性，提倡“五驾马车”原则，即饮食、运动、药物、教育和自我监测，如今，糖尿病患者的治疗方案越来越精细化、个体化，但令瑞金医院内分泌代谢科主任王卫庆着急的是，基层对代谢性疾病的综合管理不够完善，我国血脂检测率为32.0%，糖尿病患者社区健康管理率为58.5%，规范化健康管理率为52.1%，而且这些数据在有些省份还更低。即便有了好的治疗方案，还需要患者科学的自我管理和配合。“中国不缺内分泌医生，但是内分泌医生并不都会看内分泌病；每家医院都能看糖尿病，但是糖尿病患者却仍然无处不在。这都是因为缺乏规范、标准和管理，患者规范随访也很难，导致病情进展，并发症出现。”
2016年，由宁光院士牵头的国家标准化代谢性疾病管理中心（Metabolic Management Center，MMC）诞生，建立覆盖全国各级医疗机构统一规范化的代谢性疾病管理模式，针对血糖、血压、血脂及尿酸等代谢性指标的综合规范化管理。宁光院士透露，MMC成立之初就立下“建设1000家MMC中心，管理1000万糖尿病患者，将中国糖尿病的发病率降低1%，糖尿病各种并发症患病率降低10%”的目标，目前已成功实现了第一个目标。
为什么要建MMC？王卫庆教授解释，患者来到中心，只需要在一个物理空间就能够完成所有相关检查。曾有一个50多岁外地患者，因眼底病变而辗转多个科室，最后才发现竟是由于糖尿病而引起。实际上，等到并发症发生，说明糖尿病已经到了后阶段。如果早点确诊，规范治疗，也许不会那么快引起并发症。为了减少这样的遗憾，MMC建立了492项标准操作规程，明确标准，规范服务，为患者构建精准的健康数据基础。“细化到连抽血都是标准化的。”王卫庆说。
这些年，伴随“健康中国行”，王卫庆和团队的足迹走过祖国大江南北。我国幅员辽阔、人口数量庞大、慢性代谢性疾病发病率较高，但不同地域经济发展和医疗质量发展仍不均衡。因此，MMC模式创新性地构建了“筛-诊-治-管”一体化体系，通过数字化手段实现全国范围内的慢病管理网络覆盖，还通过“1+X”模式及区域一体化策略，有效联通各级医疗机构，形成四级防控网络。其广泛覆盖32个省/市的2000家医院，已成为全球最大的糖尿病防治计划。该平台已连接数千台监测设备，与众多医院实现数据联通，极大节省了医护人员的工作时间，同时保障了数据的安全性与准确性。
截至目前，MMC管理患者超250万人，每月新增管理患者7万，形成标准化管理体系，全国推广实施，使包括边远地区如新疆、西藏、青海等地的慢病患者也能享受标准化的诊治模式。据统计，在MMC标准化管理之下，患者的糖化达标率从基线19.28%显著提升至48.63%，代谢指标综合达标率从基线6.4%提升至19.01%，达到或超越国际先进水平。不仅如此，通过MMC的管理，显著降低糖尿病引发的心脑血管病变、视网膜病变、肾病及足部病变等多种并发症的发生率。
健康数据也带来了更大的价值——MMC产生的大量数据有助于更加精确地刻画代谢性疾病的全表型特征，借助人工智能技术，识别出代谢性疾病的高危因素、早期预警信号以及并发症发生的关键节点；同时MMC建立一个涵盖全国多中心的前瞻性数据库，其中包括临床数据和生物样本库的标准化采集和存储，形成百万人级千万人份的生物样库体系。
王卫庆表示，这些数据的挖掘和分析能够用以探索糖尿病及相关代谢性疾病的流行特征、病因、发病机制、潜在干预靶点和预后评价策略，并帮助为我国卫生政策的制定提供循证医学重要依据。
目前，基于这些基础，团队已开发更符合国人特征“瑞宁知糖”和“瑞宁知心”系列糖尿病及并发症风险预测软件；建立AI眼底阅片糖尿病视网膜病变筛查流程，缩短时间从原先5分钟至30秒，大幅提升效率。
“坚持做MMC，患者获益，血糖被更好地控制；因为医生获益，更多的医生提升了科研能力；因为医院获益，能有效管理更多的患者；因为社会获益，减轻了社会整体的医疗支出。这是符合价值医疗理念的。”王卫庆教授说。
文/易蓉✎
