2024保险理赔图鉴：获赔率继续向上、科技赋能提速，保障缺口在哪？

汽车 2025-01-14 17:49 北京

理赔，是消费者最为直接感受到保险价值的环节，赔付时度效，也是消费者评价保险机构核心指标。

近日，人身保险公司接连披露2024年保险理赔报告，蓝鲸新闻记者梳理，去年各机构的获赔率与时效继续走高，科技赋能理赔加速，直赔、快赔范围继续扩容。

“随着保险行业的不断发展和市场竞争的日益激烈，产品同质化现象愈发明显。保险公司很难仅通过产品本身来实现差异化竞争，理赔服务就成为了关键的竞争点。”圆心惠保相关负责人在接受记者采访时表示。

获赔率走高、99%常见

缘何仍有“理赔难”标签

近日，保险机构接连披露2024年保险理赔报告，赔付金额持续增长，率赔率居于高位，97%以上为常态，多家险企获赔率更是高达99%以上。

举例来说，上市险企中，中国人寿2024年赔付件数2488.5万件，同比增长超12%，赔付金额603.9亿元，获赔率99.7%；平安人寿总赔付件数523.2万件，总计赔付金额419.4亿元，理赔获赔率99.1%。

非上市险企获赔率亦未掉队，如中银三星人寿全年理赔获赔率99.46%，全年赔付金额3.62亿元，同比增长4.53%；海港人寿2024年获赔率98.83%，赔付金额7.43亿元；北大方正人寿获赔率99.1%，理赔总件数1.6万件。

一端，是居高的获赔率，另一端，是来自消费者“理赔难”的吐槽，这中间的真空层需要直视。

一方面，在于信息不对称，“消费者与保险机构之间，在个人信息告知、对疾病的理解等方面存在一定的信息不对等，尤其是在以往依靠营销员与消费者单线联系的阶段，许多信息无法查询和核实，不可避免带来沟通和认知上的不足”，新一站业务管理中心经理董娅娅向蓝鲸新闻记者分析指出，“这一定程度上取决于销售前的动作是否标准与完整。”

另一方面造成“理赔难”认知的原因，在于流程性困难，手续多、审核慢是最为常见的吐槽。

一位保险中介机构营业部总经理基于自身理赔体验向记者介绍道，“部分保险公司产品的理赔还未完全走到线上，一些小额的医疗理赔也需要进行纸质资料的邮寄，对客户来说理赔体验不好，也推高了服务成本；还有部分保险机构将理赔环节外包给第三方公司完成，导致三方公司倾向于拒赔，服务质量也打了折扣。”

此外，腾讯微保相关负责人分析提出，消费者对理赔的期望高于实际服务标准，当理赔结果不符合预期时，会产生“理赔难”的感觉。

“高获赔率是保险机构逐步成长和提升后的结果”，在董娅娅看来，数据只是冷冰冰的数字，而消费者对保险的认知是通过市场、案例、监管以及机构的具体动作逐步改变的，除了数据的体现，更需要在切实服务、情绪价值上给消费者带来满意的服务。

科技赋能理赔深化

一站式结算直击痛点

优化理赔环节，正是保险机构寻求突破最核心的方向。

从2024年理赔报告及行业近年来的动向来看，主要涵盖流程精简、服务创新、一站式结算等维度。

流程与服务优化的背后，主要依赖于保险公司科技赋能的成效，尤其是一二梯队公司，不再局限于理赔的线上化，而是在各个维度实现全流程的数智水平提升，优化生态。

“保险机构在持续提升理赔用户体验，不断通过科技的方式优化理赔，从传统理赔模式到互联网在线理赔，从被动式理赔到主动式理赔、智能化理赔。”腾讯微保相关负责人向记者介绍道。

从2024年理赔服务报告来看，“电子发票报案提醒理赔”“AI理算引擎秒级审核”“各场景自然调度”等动作成为各公司的报告亮点。

“未来创新拓展空间包括基因检测技术融合助力精准风险预测与理赔决策，区块链技术保障数据安全、实现流程自动化与透明化，VR和AR技术用于医疗场景重现、客户教育等”，再进一步展望，圆心惠保相关负责人建议提出，“期许借助先进科技技术整合医保数据，全面推行一站式结算，客户就医后理赔流程自动完成，实现便捷高效赔付，极大提升体验。”

事实上，从业内反馈来说，“一站式结算”是解决理赔端痛点的重要一步，目前已有多家保险公司推进数据直连、结算直付的区域性应用，出院材料自动上传，直赔赔款自动抵扣医疗费。

近期，国家医保局频频释放关于医保平台数据赋能商业健康保险的信号，系统性、全国性推进医保数据与商保共享举措有望落地。

“数据的互联互通将利于在承保端实现良好的数据风控，在此支撑下，在理赔环节保险公司不需要过多的查勘即可直接理赔”，业内人士展望道。

医疗险赔案呈上升趋势

需重视重疾足额保障

保险机构的理赔服务报告，更是当前消费者医疗健康表征与保障缺口的指向标。

整体来看，医疗险仍是赔付件数占比最高的险种，平安人寿2024年总计赔付件数532.2万件，其中医疗险占比92.8%；泰康人寿医疗险赔付件数130万件，重疾、寿险赔付分别为6.43万件、2.51万件。且医疗险赔案件数呈上升趋势，中国人寿在理赔报告中提及，近5年来，医疗类赔案件数逐年上升，2024年相较5年前已增长超50%。

对于医疗险赔案的增加，首都经济贸易大学农村保险研究所副所长李文中在接受记者采访时分析，“首先是因为人们的保险意识增强，医疗险的普及水平明显提升；其次，医疗险理赔案件增加是因为生活环境和人口结构变化导致疾病谱的变化和人们对医疗需求的提升；再次，保险公司之间竞争加剧，理赔效率和获赔率增加也对此产生影响。”

重疾险则继续占据赔付金额的高比例，如瑞众人寿，重症赔付金额占比49.34%；合众人寿赔付金额占比42.92%。但不可忽视的是，重疾险平均保额仍相对较低，多家险企提醒，客户需重视足额保障。

弘康人寿在理赔报告中提出，对比重疾治疗康复费用10万-50万，10万-30万单笔理赔金额占比约71.56%，10万以下占比10.23%，部分人群的重疾险保额额度仍有所欠缺。

对此，李文中向蓝鲸新闻分析指出，“首先，重疾险保额较低往往难以满足被保险人罹患重疾后所需要的治疗费用；其次，被保险人罹患重疾往往还会带来收入的减少，重疾险保额过低就不能对此予以弥补。再次，被保险人罹患重疾往往需要较长时间的治疗，产生持续护理费用，这也可以通过重疾险来弥补。”

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