肝脏是人体重要的代谢器官，当出现肝脏疾病时，准确的诊断对于治疗至关重要。肝穿刺检查是一种重要的诊断手段，但并非所有患者都适合进行这项检查。
一、肝穿刺检查的重要性与风险
重要性
肝穿刺活检在某些肝病的诊断中具有决定性作用。它能够直接获取肝脏组织样本，通过显微镜观察肝细胞的形态、结构以及是否存在炎症、纤维化、坏死等病变，为准确诊断肝病类型、严重程度以及制定个性化治疗方案提供关键依据。例如，对于一些病因不明的肝病、疑难复杂的病例或需要明确肝脏病变性质的情况，肝穿刺检查往往能提供更为准确的信息。
它可以帮助医生区分不同类型的肝病，如病毒性肝炎、自身免疫性肝病、药物性肝损伤等，以便采取针对性的治疗措施。
风险
尽管肝穿刺检查在临床上具有重要价值，但也存在一定风险。主要风险是出血，因为肝脏富含血液供应，在穿刺过程中可能会损伤血管导致出血。此外，还可能出现感染、疼痛等并发症。然而，临床实践证明，在严格把握适应证和禁忌证，并做好充分准备的情况下，肝穿刺检查的风险是可以控制的。
二、不能进行肝穿刺检查的患者情况
绝对禁忌证
凝血酶原时间比正常对照延长 3 - 5 秒以上：凝血酶原时间是反映外源性凝血系统功能的指标。如果凝血酶原时间延长，说明患者的凝血功能异常，进行肝穿刺检查时出血风险增加。
血小板计数低于 50000/mm³：血小板在止血过程中起着重要作用。如果血小板计数过低，患者的止血能力会明显下降，进行肝穿刺检查时容易发生出血。
出血时间大于等于 10 分钟：出血时间主要反映血小板的功能和血管的收缩能力。如果出血时间过长，说明患者的止血机制存在问题，进行肝穿刺检查时出血风险较高。
术前 7 - 10 天使用了非甾体类消炎药：非甾体类消炎药具有抑制血小板聚集的作用，可能会加重患者的出血倾向。在这种情况下，进行肝穿刺检查需要谨慎评估风险。
患者不合作：如果患者不能配合医生进行检查，如无法保持安静、不能忍受局部麻醉或在检查过程中可能随意移动身体，那么进行肝穿刺检查会非常危险，容易导致穿刺失败或引发严重并发症。因此，患者的配合是进行肝穿刺检查的重要前提。
原因不明的出血病史：有不明原因出血病史的患者，其凝血功能可能存在异常，进行肝穿刺检查时出血风险会大大增加。例如，患者曾经有过自发性鼻出血、牙龈出血、皮下瘀斑等情况，且无法确定出血原因，这种情况下应避免进行肝穿刺检查。
无法提供输血条件：肝穿刺检查虽然出血风险较低，但仍有一定可能性发生出血。如果患者所在的医疗环境无法提供及时的输血支持，一旦发生严重出血，可能会危及生命。因此，在无法确保输血条件的情况下，不应进行肝穿刺检查。
怀疑血管瘤或其他血管肿瘤：肝脏血管瘤是一种常见的肝脏良性肿瘤，由扩张的血管组成。如果怀疑患者肝脏内有血管瘤或其他血管肿瘤，进行肝穿刺检查可能会导致肿瘤破裂出血，引发严重后果。此外，对于一些血管丰富的肿瘤，穿刺还可能引起肿瘤细胞的扩散。
通过叩诊或超声不能确定活检合适部位：在进行肝穿刺检查前，需要通过叩诊和超声等检查手段确定合适的穿刺部位。如果无法确定合适的穿刺部位，可能会误穿到重要的血管、胆管或其他器官，导致严重并发症。例如，如果穿刺部位靠近大血管，可能会引起大出血；如果误穿到胆管，可能会导致胆汁漏出，引起腹膜炎等严重后果。
怀疑肝内有棘球绦虫囊肿：棘球绦虫囊肿是一种寄生虫感染引起的肝脏疾病。如果怀疑患者肝内有棘球绦虫囊肿，进行肝穿刺检查可能会导致囊肿破裂，释放出大量的寄生虫和囊液，引起过敏反应、腹膜炎甚至休克等严重后果。
出血倾向：
多数肝病学家认为出血倾向是绝对禁忌证，但也有观点认为可以通过输血小板或新鲜冷冻血浆等方法纠正凝血障碍，使患者的凝血功能恢复正常后，肝穿刺检查仍可安全进行。
相对禁忌证
病态肥胖：病态肥胖的患者腹部脂肪堆积较多，肝脏位置较深，进行肝穿刺检查时操作难度较大，容易导致穿刺不准确或损伤周围器官。此外，肥胖患者的凝血功能和代谢状态可能存在异常，也会增加出血和感染的风险。
腹水：有腹水的患者肝脏周围被液体包围，穿刺时可能会误穿到腹水腔，导致腹水漏出或感染扩散。而且，腹水会使肝脏的位置发生改变，增加穿刺的难度和风险。
血友病：血友病是一种遗传性凝血功能障碍性疾病，患者体内缺乏某些凝血因子，导致凝血时间延长，容易出血。对于血友病患者，进行肝穿刺检查的出血风险极高，一般应避免进行。
右胸膜腔或右侧膈下感染：如果患者存在右胸膜腔或右侧膈下感染，进行肝穿刺检查可能会使感染扩散到肝脏，加重病情。此外，感染还可能影响肝脏的结构和功能，使穿刺结果不准确。
局部皮肤感染：如果穿刺部位周围的皮肤存在感染，进行肝穿刺检查可能会将感染带入肝脏，引起肝脏感染。因此，在局部皮肤感染未得到控制之前，不应进行肝穿刺检查。
三、肝穿刺前的准备工作
患者心理准备
向患者解释穿刺的目的、意义及注意事项，消除紧张心理，取得患者的合作。很多患者对肝穿刺检查存在恐惧和担忧，担心疼痛、出血等风险。医生应详细向患者介绍肝穿刺检查的过程、安全性以及对诊断和治疗的重要性，让患者了解整个检查是在严格的医疗规范下进行的，风险是可控的。同时，回答患者的疑问，缓解其紧张情绪，确保患者能够积极配合检查。
药物准备
术前 1 小时给予可待因及苯巴比妥钠各 0.03g。可待因具有镇痛作用，可以减轻患者在穿刺过程中的疼痛；苯巴比妥钠具有镇静作用，可以缓解患者的紧张情绪，使患者在检查过程中保持安静，避免因身体移动而导致穿刺失败或并发症的发生。
维生素补充
穿刺前 3 天，每日需注射或口服维生素 K、钙剂和维生素 C。维生素 K 参与肝脏合成凝血因子的过程，补充维生素 K 可以改善患者的凝血功能，降低出血风险。钙剂可以维持肌肉和神经的正常功能，在肝穿刺检查过程中，有助于减少肌肉痉挛等不适。维生素 C 具有抗氧化作用，可以增强机体的免疫力，促进伤口愈合。
凝血功能检查
穿刺前 1 天测定患者血小板计数、出凝血时间、凝血酶原时间。这些检查可以评估患者的凝血功能是否正常，对于判断患者是否适合进行肝穿刺检查以及确定检查的风险程度非常重要。如果患者的凝血功能异常，医生可以根据检查结果采取相应的措施，如输血小板、新鲜冷冻血浆等，纠正凝血障碍后再进行肝穿刺检查。必要时还可以备血，以防在检查过程中发生严重出血时能够及时输血治疗。
其他准备
穿刺前测量血压、脉搏，了解患者的基本生命体征是否稳定。如果患者血压过高或过低、脉搏异常，可能需要进一步评估患者的身体状况，确定是否适合进行肝穿刺检查。同时，协助患者排空膀胱，避免在检查过程中因膀胱充盈而引起不适或影响穿刺的准确性。
肝穿刺检查是一项重要的诊断手段，但在决定是否进行肝穿刺检查时，需要严格把握适应证和禁忌证，并做好充分的准备工作。只有这样，才能确保检查的安全性和准确性，为肝脏疾病的诊断和治疗提供有力支持。
