（一）事件经过
某厂1号机（63万千瓦），20**年7月3日04:56，机组24万千瓦负荷运行中，降负荷至深调指令20万千瓦，锅炉干湿态转换过程中，给水调整不当，给水流量低低保护动作，锅炉MFT，机组跳闸。07:12机组恢复并网。
（二）原因分析
运行人员在机组降负荷锅炉干湿态转换过程中操作不当。锅炉炉水循环泵启动后，逻辑自动将给水流量指令切为手动状态（如无人为操作此指令数值一直保持不变），此时运行人员快速打开炉水循环泵出口调节阀，由于被调节量即炉水循环泵出口流量与净给水流量之和与给水流量指令偏差大，导致汽动给水泵流量闭环PID不断降低，汽泵实际出力下降较多，因锅炉储水箱液位下降较快，运行人员又快速关小炉水循环泵出口调节阀维持锅炉储水箱液位，未同步增加汽动给水泵出力，导致锅炉给水流量低低，锅炉MFT，机组跳闸。
（三）暴露问题
1.运行人员操作极不规范，在48秒内快速将炉水循环泵出口调节阀由0%开至60%，导致极大扰动。
2.热工自动逻辑存在隐患。锅炉炉水循环泵启动后，被调节量采用的给水流量为炉水循环泵出口流量与给水泵流量之和，导致闭环PID控制调节异常。
3.重要操作监护不到位。机组深度调峰时，干湿态转换操作现场管控不力，关注度不够，人员安排不合理。
（四）整改措施
1.完善机组深度调峰预案及技术措施，对于可能导致机组异常的操作，要有针对性的提出操作的注意事项。
2.完善热工自动控制逻辑，当锅炉炉水循环泵启动后，建议采用净给水流量作为被调节量，同时增加汽动给水泵在自动
状态下的输出下限。各企业应与集团公司相关电科院针对深度调峰工况研究制定有针对性的自动控制逻辑。
3.制定高风险操作清单，明确各级监护人及岗位职责。重大操作提级管理，异常工况下的操作由发电部或生产领导现场
监督。
（五）责任考核
依据《公司业绩考核办法》、《公司安全生产工作奖惩实施细则》，对相
关责任人进行考核，考核明细如下：
1、发电部值班员于某某5000元
2、发电部主值陈某3000元
3、发电部单元长管某某2000元
4、发电部值长吕某2000元
5、发电部总值长张某800元
6、发电部锅炉专工刘某800元
7、发电部副主任王某1000元
8、发电部主任黄某某1000元
9、厂领导副总工1000元
10、厂领导总工4000元
11、厂领导生产副总经理10000元
12、厂领导总经理10000元
