2024年10月21日4时许，伊通满族自治县华大生物质热电有限公司发生一起一般窒息事故，造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失人民币217.32万元。
事故发生后，省领导高度关注，省应急管理厅派工作组现场查看情况。四平市委、市政府十分重视，主要领导先后做出指示批示要求。四平市人民政府10月23日授权四平市应急管理局为组长单位，组织市纪委监委、市检察院、市法院、市公安局、市总工会、市发展和改革委员会、伊通满族自治县应急管理局及有关专家成立“10·21”事故调查组，开展事故调查工作。
事故调查组采取了现场勘察、询问当事人、查阅有关资料、司法鉴定等方式，对事故进行了全面、深入、细致的调查取证。
经调查认定，四平伊通伊通满族自治县华大生物质热电有限公司“10·21”一般窒息事故是一起因未按操作规程作业造成的生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及其相关概况
1.伊通满族自治县华大生物质热电有限公司基本情况
伊通满族自治县华大生物质热电有限公司注册日期2017年1月19日，位于伊通满族自治县长伊工业集聚区内。法定代表人：卓春南【有限责任公司（自然人投资或控股）】，经营范围：许可项目有发电业务、输电业务、供（配）电业务、热力生产和供应、供暖服务。一般项目有农作物秸秆处理及加工利用服务、生物燃料加工、畜禽粪污处理利用。统一社会信用代码：91220323MA140WBL17。
公司是以玉米秸秆、其他农林废弃物为燃料的热电联产项目，项目分两期建设，总投资人民币6亿元。
一期项目（资产）总投资人民币4.5亿元，占地74000㎡。建设规模为1台130吨/小时高温超高压循环流化床锅炉，配备一台30兆瓦高温超高压抽凝汽轮发电机组，采用循环水低真空供热、烟气余热与抽汽加热相结合方式供热。一期项目于2017年5月4日核准，2019年4月18日开工建设，2019年5月15日吉林省发展和改革委员会批复电价0.75元/千瓦时，2021年7月31日首次并网，2021年10月25日取得电力业务许可证，2021年11月机组正式运行，年发电量2.1亿千瓦时，年供热量约120万吉焦。供热管线（资产）新建项目于2023年8月3日立项，主要建设内容为在公司内建设汽水换热首站一座，铺设埋深3m、DN800供热管线10462m（建设工程规划许可证，吉林省企业投资项目备案信息登记表：管线路由总长度12.35km），于2023年11月初投产。（事故发生地点为一期项目）
二期项目（资产）投资人民币1.5亿元，建设规模为3台45吨/小时生物质往复炉排锅炉，配套建设7公里供热管网，总供热能力195MW，于2024年7月30日取得供热许可，2024年8月开工建设，2024年10月底投产运行。
公司现有员工113人，设有综合管理部、财务管理部、安全监察部、生产技术部、燃料管理部等部门。
2.相关人员情况
（1）张某（死者）男，身份证号：220323********0818，家庭住址：伊通满族自治县，伊通满族自治县华大生物质热电有限公司员工。
（2）王某钧（伤者）男，身份证号：220422********1618，家庭住址：吉林省东辽县，伊通满族自治县华大生物质热电有限公司【吉林电子职业技术学院实习学生】。
（3）卓某南，男，身份证号：220112********023X，家庭住址：长春市二道区，伊通满族自治县华大生物质热电有限公司法定代表人、总经理。
（4）田某华，男，身份证号：422103********0873，家庭住址：山东省宁阳县，伊通满族自治县华大生物质热电有限公司分管安全生产、环境保护工作的副总经理。
（5）党某明，男，身份证号：610528********5139，家庭住址：山西省富平县，伊通满族自治县华大生物质热电有限公司主管生产工作的副总经理。
（6）张某伟，男，身份证号：220221********1939，家庭住址：长春市朝阳区，伊通满族自治县华大生物质热电有限公司安全专工。
（7）赵某彬，男，身份证号：152321********3933家庭住址：内蒙古通辽市科尔沁区，伊通满族自治县华大生物质热电有限公司生产技术部副经理（负责工作）。
（8）连某，男，身份证号：220521********6511，家庭住址：吉林省通化县，伊通满族自治县华大生物质热电有限公司运行值班长。
（二）伊通满族自治县华大生物质热电有限公司安全管理情况
伊通满族自治县华大生物质热电有限公司未落实全员安全生产责任制，公司安全管理职责不清，安全管理工作存在漏洞，一期12.35km供热管网（事故排气阀井所在管网，产权系伊通满族自治县华大生物质热电有限公司）处于无分管领导管理状态，公司领导层对此互相推诿，安全管理工作混乱。
（三）事故发生经过及人员伤亡和直接经济损失情况
2024年10月20日凌晨4时11分，赵某彬电话通知值班长连某安排4人准备当天白天到选定的排气阀井（一期供热工程事故阀井）排气，挂断电话后连某安排了张某、王某钧、李某瑞、王某彬4人。
20日13时，赵某彬带领员工吴某来到阀井（事故阀井）现场，然后安排吴某去维修现场需要使用的水泵，他自己进入阀井打开排气球阀开始排气。
20日16时，李某瑞带领王某彬到阀井（事故阀井）现场接班排气，16时50分，王某彬进入阀井关闭排气阀，然后二人去吃饭，17时20分，二人回到作业现场，李某瑞进入阀井打开排气阀继续排气。
21日0时30分，张某带领王某钧到达阀井（事故阀井）现场接班，在交接班期间张某利用10多秒钟时间进入阀井看了一下，出来后二人在阀井附近玉米地聊天。两个多小时后，大约3时许，张某说要“进入阀井内把阀门开大些，快点排气”，王某钧用手电照明，张某沿着直梯进入阀井内，大约1分钟左右，王某钧在阀井上面喊张某，无回应。王某钧感觉情况不对，就沿着直梯进入阀井内，发现张某左侧脸部着地，身体趴在井底面上，王某钧呼喊无应答，触碰无反应，随即王某钧同样失去了意识。大约1个多小时后，王某钧渐渐苏醒，挣扎着从直梯爬到地面，4时17分给李某瑞打电话报告发生了事故。
事故造成张某死亡，王某钧受伤。直接经济损失人民币217.32万元。
（四）事故现场情况
事故排气阀井位于伊通满族自治县伊通镇山头子村南大约170m处，距离伊通满族自治县华大生物质热电有限公司9.5km，从厂区出发计算第8个排气阀井，是该公司一期供热管道地势最高处的排气阀井。
排气阀井口（为砖砌制）直径0.7m，深度1.2m，排气阀井内空间（为混凝土预制），长3.15m，宽1.5m，高1.6m。供热管网主管线供水、回水DN820mm，排气管供水、回水DN40mm，排气管上焊接排气球阀（Q61F-25DN40）。
事故阀井内放置一部直梯，顶部距井口0.75m,井口附近2m处放置水泵、排水管。
事故现场未设置有限空间安全警示标志、有限空间作业安全告知牌，也未采取有效的物理隔离措施。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
王某钧苏醒后，10月21日4时17分微信语音告诉李某瑞发生事故情况。
4时18分李某瑞给生产技术部负责人赵某彬打电话，未接通。于4时21分打电话向120求助、4时24分拨打119报警。4时38分120救护人员赶到事故现场，4时52分119救援人员到达故事现场展开救援工作。
10月21日4时20分伊通满族自治县华大生物质热电有限公司总经理卓某南接到当班值长雷某报告后，10时向县应急管理局报告。
10时50分四平市应急管理局接到伊通满族自治县应急管理局的事故报告后，立即组织相关人员赶赴事故现场处置同时向市政府报告。
（二）事故现场应急处置情况
伤者王某钧在没有采取任何防护措施的情况下进入排气阀井内施救，导致窒息。120医务人员、119救援人员在接到报警后先后到达事故现场展开施救，并将从井下救出的张某、王某钧送往伊通满族自治县第一人民医院开展救治。
（三）医疗救治和善后情况
事故发生后，市、县两级政府高度重视，指派专人负责协调沟通，积极对死者家属进行安抚，在各级政府多方努力下，死者家属情绪稳定，能够配合事故处理，经协商2024年10月24日各方达成相关赔偿协议，尸体于11月22日火化。
（四）事故应急处置评估
发现张某晕倒后，王某钧作为一名实习的学生，在没有经过有关培训、不知道风险的情况下，立即进入排气阀井内施救，救援及时，但不符合相关安全要求，导致窒息。120、119救援人员反应迅速，到达现场展开救援工作及时。
三、事故原因分析
事故直接原因是：作业人员在未对有限空间内气体进行检测、未采取任何防护措施的情况下进入有限空间作业导致缺氧窒息。
（一）直接原因分析
经专家组综合分析，发生事故的排气阀井属于有限空间，自然通风不良，易造成有毒有害气体积聚或氧气含量不足，作业人员未佩戴安全防护装备、未实时检测气体浓度即下井作业，随后又进入排气阀井内开大排气阀排气，管道内积存的缺氧气体(热力管道内积存的气体氧气含量较低)排出，造成井内氧含量短时间内急剧降低导致缺氧窒息。
（二）事故相关检验检测和鉴定情况
经过吉林大众司法鉴定所鉴定，张某死亡原因符合缺氧环境下所致的窒息性死亡。伤者王某钧正在医院治疗。
（三）其他可能因素排除
经公安部门现场勘察、询问、尸体解剖等调查取证，排除了刑事案件和治安案件的可能。
（四）间接原因分析
1.伊通满族自治县华大生物质热电有限公司落实安全生产主体责任不到位
（1）有限空间作业管理不到位。未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未对存在的有限空间作业风险进行排查和辨识，未及时消除事故隐患，未按规定健全并落实有限空间作业管理制度，未对从业人员提供符合国家标准或者行业标准的有限空间作业劳动防护用品。
（2）应急管理工作存在缺陷。未按照《生产安全事故应急预案管理办法》（应急管理部令第2号）的要求制定2024年应急演练计划，未按要求组织开展有限空间作业事故救援应急演练，未针对有限空间作业配备必要的应急救援器材，未按规定组织开展本单位的应急预案、应急知识、自救互救和避险逃生技能的培训活动，未根据有限空间作业危害和可能导致的事故制定有限空间作业现场处置方案，作业人员不了解有限空间事故应急处置程序和措施。
（3）教育培训不到位。未对有限空间作业分管负责人、安全管理人员、作业现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员开展专项安全教育培训。未落实有限空间作业审批制度、未在事故排气阀井设置有限空间安全警示标志、安全作业告知牌，未对排气阀井采取有效的物理隔离措施。
2.地方政府及有关部门安全生产监管（管理）职责落实不到位
（1）伊通满族自治县经济开发区管委会：未认真履行《安全生产法》第九条第二款【1】规定的安全生产监督管理职责。
未严格落实伊通满族自治县安全生产委员会关于开展有限空间作业安全专项整治的有关要求，对伊通满族自治县华大生物质热电有限公司在有限空间作业管理中存在的诸多安全隐患问题未能及时发现，对伊通满族自治县华大生物质热电有限公司未组织有限空间作业安全专项整治情况不了解，未督促该公司认真开展整治工作。安全生产监督检查工作不符合《安全生产法》第六十八条【2】的有关要求。
（2）伊通满族自治县发展和改革局：未认真落实《安全生产法》第三条第二款【3】和第十条第二款【4】规定的安全生产管理工作。安全生产管理工作抓的不实，相关人员对安全监管业务不熟悉，安全检查走过场。未排查出伊通满族自治县华大生物质热电有限公司在有限空间作业管理中存在的诸多问题，对该公司未组织有限空间作业安全专项整治情况不了解，未督促该公司认真

[1] 《中华人民共和国安全生产法》第九条第二款： 乡镇人民政府和街道办事处，以及开发区、工业园区、港区、风景区等应当明确负责安全生产监督管理的有关工作机构及其职责，加强安全生产监管力量建设，按照职责对本行政区域或者管理区域内生产经营单位安全生产状况进行监督检查，协助人民政府有关部门或者按照授权依法履行安全生产监督管理职责。
[2] 《中华人民共和国安全生产法》第六十八条：安全生产监督检查人员应当将检查的时间、地点、内容、发现的问题及其处理情况，作出书面记录，并由检查人员和被检查单位的负责人签字;被检查单位的负责人拒绝签字的，检查人员应当将情况记录在案，并向负有安全生产监督管理职责的部门报告。
[3] 《中华人民共和国安全生产法》第三条第二款：“安全生产工作实行管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全，强化和落实生产经营单位主体责任与政府监管责任，建立生产经营单位负责、职工参与、政府监管、行业自律和社会监督的机制。
[4]《中华人民共和国安全生产法》第十条第二款： 国务院交通运输、住房和城乡建设、水利、民航等有关部门依照本法和其他有关法律、行政法规的规定，在各自的职责范围内对有关行业、领域的安全生产工作实施监督管理；县级以上地方各级人民政府有关部门依照本法和其他有关法律、法规的规定，在各自的职责范围内对有关行业、领域的安全生产工作实施监督管理。对新兴行业、领域的安全生产监督管理职责不明确的，由县级以上地方各级人民政府按照业务相近的原则确定监督管理部门；
开展专项整治工作。安全生产监督检查工作不符合《安全生产法》第六十八条【5】的有关要求。
（3）伊通满族自治县住房和城乡建设局已通过了对伊通满族自治县华大生物质热电有限公司城镇供热经营企业许可证书的审批发放工作，但仍未履行指导热力行业的安全生产监督管理职责。
四、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）对有关公职人员的处理建议
1.张某达，男，中共党员，事业编制，吉林伊通经济开发区管委会安全生产监督管理局局长，负责开发区内重点企业安全生产工作的检查、指导。履行其安全生产职责不到位，未发现事故企业未按要求组织开展有限空间作业安全专项整治，安全检查不深入、不细致、浮于表面。对所监管的生产经营单位安全生产工作抓的不实。依据《中国共产党纪律处分条例》和省、市《党政领导干部安全生产责任制实施细则》的有关规定，由伊通满族自治县纪委监委对其进行处理。
2.谷某，男，中共党员，事业编制，吉林伊通经济开发区管委会委员、管委会副主任，分管开发区安全生产监督管理局工作。对所分管安监局日常工作疏于管理、工作不深入、不细致等现象失察。依据《中国共产党纪律处分条例》和省、市《党政领导干

[5]《中华人民共和国安全生产法》第六十八条：安全生产监督检查人员应当将检查的时间、地点、内容、发现的问题及其处理情况，作出书面记录，并由检查人员和被检查单位的负责人签字;被检查单位的负责人拒绝签字的，检查人员应当将情况记录在案，并向负有安全生产监督管理职责的部门报告。
部安全生产责任制实施细则》的有关规定，由伊通满族自治县纪委监委对其进行处理。
3.武某园，男，中共党员，事业编制，伊通满族自治县发展和改革局能源科负责人，负责能源、电力行业安全管理工作，分管安全生产工作。未认真履行其安全生产职责，未发现事故企业未按要求组织开展有限空间作业安全专项整治，未排查出事故企业存在的安全隐患问题，不熟悉安全管理业务，安全检查不深入、不细致，对所监管的生产经营单位安全生产工作抓的不实。依据《中国共产党纪律处分条例》和省、市《党政领导干部安全生产责任制实施细则》的有关规定，由伊通满族自治县纪委监委对其进行处理。
4.王某钧，男，中共党员，伊通满族自治县发展和改革局副局长，分管能源科工作。对所分管的能源科日常安全生产工作疏于管理，对能源科不熟悉安全监管业务、安全管理工作不深入、不细致、走过场等现象失察。依据《中国共产党纪律处分条例》和省、市《党政领导干部安全生产责任制实施细则》的有关规定，由伊通满族自治县纪委监委对其进行处理。
（二）对事故有关责任人员和责任单位行政处罚建议
1.对有关责任人员的行政处罚建议
（1）卓某南，男，伊通满族自治县华大生物质热电有限公司总经理，公司安全生产第一责任人。未认真履行主要负责人安全生产管理职责，未落实生产经营单位安全生产主体责任，导致发生生产安全事故。事故发生后报告不及时。由四平市应急管理局依据《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第14号）第十一条第一款【6】之规定对其实施处罚。
（2）田某华，男，伊通满族自治县华大生物质热电有限公司副总经理，分管安全生产工作。未认真履行安全生产管理职责，
由四平市应急管理局依据《安全生产法》第九十六条【7】之规定，对其实施处罚。
（3）党某明，男，中共党员，伊通满族自治县华大生物质热电有限公司副总经理，分管生产工作。未认真履行安全生产管理职责，由四平市应急管理局依据《安全生产法》第九十六条【7】之规定，对其实施处罚。
（4）张某伟，男，伊通满族自治县华大生物质热电有限公司安全专工，负责公司安全生产工作。未认真履行安全生产管理职责，未组织进行有限空间作业专项安全培训，未制止违章作业行为，由四平市应急管理局依据《安全生产法》第九十六条【7】之规定，对其实施处罚。
（5）赵某彬，男，伊通满族自治县华大生物质热电有限公司生产技术部副经理（负责工作）。未认真履行安全生产管理职

【6】《生产安全事故罚款处罚规定》第十一条第一款：事故发生单位主要负责人在事故发生后不立即组织事故抢救，或者在事故调查处理期间擅离职守，或者瞒报、谎报、迟报事故，或者事故发生后逃匿的，处上一年年收入60%至80％的罚款；贻误事故抢救或者造成事故扩大或者影响事故调查或者造成重大社会影响的，处上一年年收入80%至100％的罚款。
【7】《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。
责，由四平市应急管理局依据《安全生产法》第九十六条【8】之规定，对其实施处罚。
2.对有关责任单位行政处罚建议
伊通满族自治县华大生物质热电有限公司，未落实企业安全
生产主体责任，违反《安全生产法》，导致发生生产安全事故，由四平市应急管理局依据《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第14号）第十四条第二款【9】之规定，对其进行行政处罚。
3.其他处理建议
（1）吉林伊通经济开发区管委会，未认真履行属地安全监管职责，责成其向伊通满族自治县县委、县政府作出深刻检查。
（2）伊通满族自治县发展和改革局，未认真履行本行业领域安全生产管理责任，责成其向伊通满族自治县县委、县政府作出深刻检查。
（3）伊通满族自治县住房和城乡建设局，未及时履行安全监管职责，责成其向伊通满族自治县县委、县政府作出深刻检查。
五、事故整改和防范措施
（一）强化安全生产工作的政治站位，进一步落实企业安全生产主体责任。各地、各部门要认真贯彻落实习近平总书记关于
【8】《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。
【9】《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二款：事故发生单位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以罚款：（二）造成1人死亡，或者3人以上6人以下重伤，或者300万元以上500万元以下直接经济损失的，处50万元以上70万元以下的罚款；
安全生产重要论述精神，以治本攻坚三年行动为主线，严格落实省、市关于安全生产工作的决策部署，进一步强化全市各类生产经营单位要深刻汲取此次事故教训，健全安全管理机构，足额配备安全管理人员，落实安全投入，要健全安全生产责任制，压实各级领导、各工种、各岗位的安全责任，要加强对从业人员的安全教育培训和日常管理，提升职工安全防范意识和自救互救能力，要落实双重预防工作相关要求，做到全员参与，真正发挥双重预防的防火墙作用。
（二）强化相互配合、齐抓共管安全意识，进一步加强行业部门监管责任。各地、各部门严格落实省、市、县“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”实施细则，进一步规范明确热、电等相关行业领域管理等问题，确保不留空白和死角，要依法依规落实监督管理责任，加大对本行业领域违法违规行为的处罚和惩戒力度，督促指导企业落实安全生产主体责任，扎实开展治本攻坚三年行动和双重预防体系建设。推动各项工作落实、落细，同时要对该起事故暴露出的突出问题进行深刻反思，认真分析查找问题，制定有针对性的安全防范措施。
（三）强化属地责任，进一步夯实各级政府属地管理责任。各乡（镇、街道、开发区）党委（党工委）政府（管委会）要严格落实《安全生产法》第九条第二款的相关要求，明确负责安全生产监督管理的有关工作机构及其职责，加强安全生产监管力量建设，努力提升安全生产监管人员的业务素质，提高安全生产检查、隐患排查的质量。要按照职责，结合辖区内产业特点，对本行政区域或者管理区域内生产经营单位安全生产状况进行严格、认真的监督检查。扎实做好安全生产工作，确保生产经营单位员工人身安全。
（四）强化有限空间安全管理，进一步深入开展有限空间作业大排查大整治。各地、各部门要切实加强有限空间作业的安全管理、教育培训和应急演练，落实好安全风险管控制度，举一反三，防止此类事故的发生。要以省、市有限空间专项整治工作为重点，督促指导本行业领域生产经营单位认真开展有限空间辨识，建立健全有限空间作业安全管理规章制度，认真排查相关企业，做到底数清楚，无死角。要对落实安全生产主体责任不到位、不具备安全生产条件的生产经营单位依法从严处理。各生产经营单位要从源头治理，认真检查本单位安全生产主体责任落实情况，要严格执行以安全生产责任制为重点的各项规章制度，加强全员、全方位、全过程的安全管理工作，切实消除企业末梢安全隐患，确保人民群众生命财产安全。
四平伊通伊通满族自治县华大生物质热电
有限公司“10·21”一般窒息事故调查组
2024年12月4日
来源：四平市应急管理局官方网站
