本文经汤善宏教授授权发布，未经允许请勿转载。
2024年9月19-21日，由中华医学会、中华医学会消化病学分会主办，辽宁省医学会、北部战区总医院承办的中华医学会第二十四次消化系病学术会议（CGC 2024）在沈阳召开。大会上，中国人民解放军西部战区总医院汤善宏教授以“慢乙肝伴脾肿大及牙龈出血1例”为主题进行了精彩的病例报告，医脉通对主要内容进行了汇总，现为您呈现如下。
汤善宏 教授
西部战区总医院消化内科主任、党支部书记、全军肝病诊治中心主任
西南医科大学、西南交通大学、成都中医药大学等高校硕士生导师
国家住院医师规范化培训内科基地主任
首批联勤保障部队重点学科带头人
四川省医学会消化病专委会候任主任委员
四川省医学会肝病专委会副主任委员
四川省卫健委消化内科质控中心副主任
四川省医创会消化与消化内镜分会副会长
四川省医学会消化病专委会疑难消化系疾病协作组组长
中华医学会消化分会科普与医学人文协作组委员
中华医学会消化分会高原消化系疾病协作组委员
中华医学会肝病学分会肝病相关消化系疾病协作组委员
一般情况：患者男，38岁（2014年）。
主诉：因“反复腹胀伴牙龈出血1年余”于2014年6月26日到西部战区总医院消化内科住院。
现病史：患者入院1年余前出现腹胀，以中上腹为主，进食后可加重，伴反复晨起牙龈出血，遂于外院就诊，检查提示乙肝小三阳、HBV-DNA：4.73×104 copies/ml，肝功能正常，连续口服恩替卡韦1个月后患者腹胀略缓解，复查HBV DNA<1×103 copies/mL，自行停药1个月后症状加重，开始出现乏力、纳差不适。于院外就诊行MRI检查示：肝硬化，脾大，门脉高压，为进一步治疗遂入我院。
既往史：既往体健。否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病病史。吸烟10余年，约每日20支，未戒烟 ; 偶饮酒，每次50-100ml，酒龄10余年，已戒酒。
家族史：无特殊（父母、兄妹及子女均无类似表现）。
查体：皮肤、巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，牙龈无红肿，心肺未见异常。腹部稍膨隆，未见腹壁静脉曲张，腹软，无明显压痛、反跳痛；肝上界位右侧锁骨中线第五肋间，肝肋下未触及，脾脏肋下4 cm，移动性浊音阴性，双下肢未见明显水肿。
血常规：WBC 3.55×109/L、HB 132 g/L、PLT 34×109/L ↓；肝功：白蛋白45.0 g/L、前白蛋白273.1 mg/L等肝功能指标未见明显异常；HBV DNA<1×103 copies/mL；乙肝小三阳：HBsAg（+）、anti-HBe（+）、anti-HBc（+）；血小板特异性和组织相容性抗体弱阳性，抗核抗体1：100，抗RO52（+++）；肾功、电解质、凝血机制等未见明显异常。
腹部彩超：肝实质回声轻-中度增强，门静脉增粗（内径1.7 cm）；脾脏显著增大（厚约6.5 cm），门静脉、脾侧静脉明显迂曲扩张，提示门脉高压；未见腹腔积液征象。腹部增强CT检查：1. 肝硬化待排；门脉高压征象；2. 脾脏明显增大，增强后脾脏内见多发片状及类圆形低密度影。腹部MRI检查示：肝脏改变考虑肝硬化，脾大，门脉高压。胃镜：慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流（未见上消化道静脉显露）。
本例患者因“反复腹胀及牙龈出血1年余”就诊，虽患者有慢性乙型肝炎病史，检查提示血小板显著减少，腹部彩超及MRI提示早期肝硬化、脾大、门脉高压，但患者胃镜检查未见明显静脉曲张，这与肝硬化相关门静脉高压的特征不符，同时患者肝脏功能及体征与失代偿期肝硬化也不相符。为明确患者肝脏病变及与脾大间的关系，行肝穿刺病理活检示：符合中度慢性病毒性肝炎，G2/S2-3；免疫标记：HBsAg胞膜（＋）；免疫表型显示病毒活跃复制状态仅提示中度慢性病毒性肝炎，未见假小叶形成。肝窦未见充血扩张（排除窦后性门脉高压）；小叶间静脉未见扩张，汇管区未见纤维组织增生（排除特发性非硬化性门脉高压特点）；肝组织结构大致正常；肝细胞水肿，中央静脉周围较多炎细胞浸润，无假小叶（排除肝硬化诊断）。
患者经肝脏穿刺活检后明确无肝硬化征象，那门静脉增宽又是为何？门脉增宽主要有三大原因，包括回流障碍压力增高、门脉系血流量增多、血管弹性强易扩张。据研究报道在门脉高压脾大患者中，脾脏血流量占门静脉血流量近80%，但对门脉高压贡献率仅为20%，显著低于胃肠道回流门脉血流贡献率（80%），提示来至脾脏血流对门脉高压有一定影响，但影响度有限。该例患者门静脉扩张伴侧枝循环（但胃镜未发现静脉曲张），符合单纯脾血流量增多导致门脉血流量增多特点，重点考虑脾大的鉴别诊断。脾脏是人体最大的淋巴器官，同时具备合成、清除、造血及免疫功能，根据脾大病因可分为感染性和非感染性两大类，具体病因分类见下表：
鉴于脾大与血液系统疾病千丝万缕的联系，行骨髓穿刺涂片及活检：骨髓组织增生活跃，有核细胞容量约50%；粒系、红系比例正常；巨核系细胞2～3个/HPF，形态正常。骨髓穿刺涂片：巨核细胞计数增多，全片巨核细胞成小堆可见，产板巨核细胞减少。
结合患者血小板减少、血小板特异性和组织相容性抗体弱阳性及骨髓涂片活检结果考虑原发性血小板减少症（ITP）可能性大，即一种以外周血小板减少、骨髓巨核细胞数正常或增生伴成熟障碍特征性血小板减少性疾病。然而，患者巨核细胞成堆样及脾脏增大度却与ITP诊断不符。为及时控制患者疾病进展，结合患者骨髓造血能力正常，符合外科脾切除指征，与患者及家属充分沟通知情同意下，于外科行脾切除术，术中探查：肝脏形态、大小正常，质软，表面光滑；脾脏质硬，淤血肿大明显，约25 cm*15 cm*10 cm，食道下端、胃底及胃大小弯处静脉未见曲张。
术后脾脏病理示：脾脏皮质髓质结构破坏，红髓间质可见大量海蓝色、泡沫样细胞呈片状、散在分布。脾脏白髓萎缩，红髓扩大（下图上）；脾脏红髓间质大量海蓝组织细胞沉积（下图下）。
病理诊断：海蓝组织细胞增生症（Seablue Histiocytosis，SBH）。
SBH由Moeschlin于1947年首先提出，其用May-Grunwald Giemsa染色剂将成人肿大脾脏中含有的紧密堆积的粗细颗粒的巨噬细胞染成深蓝色后，将这些细胞称为“蓝色组织细胞”（蓝色色素巨噬细胞）。海蓝组织细胞有4种形态（本例患者属于泡沫型）：
SBH是一种少见的脂质代谢异常性疾病，脂质酶系统过度负荷或酶缺陷使细胞内蜡样物质或神经鞘糖磷脂过度贮积，组织细胞（脾脏为巨噬细胞）吞噬这些异物，胞浆中含有大量海蓝色颗粒的泡沫细胞。分为原发性和继发性两类：
本例患者术后长期随访，患者腹胀、牙龈出血等症状未再出现，预后好，基本不影响体力劳动，但因其拒绝复查及进一步诊治，未能完善相关基因检测。2022年患者因头颅外伤在金堂县第一人民医院就诊查PLT 155 x 109 /L，CT示门脉未见血栓形成；肝脏明显增大，再次回顾分析2014年肝脏病理，在肝组织中发现少量海蓝组织细胞（红色标记），推测该患者原发病没能很好控制，骨髓中巨核细胞数量仍然增多，脂质代谢物增多，当该患者脾脏切除后，肝脏内巨噬细胞很可能增生活化，来代替被切除脾脏的功能。因此该患者进一步需进一步就诊，对原发病治疗，以防肝脏海蓝组织增生加重，最终导致肝功能衰竭可能。
最终诊断：海蓝组织增生症（继发于特发性血小板增多症可能性大；原发性待排需进一步基因检测）
最后，汤善宏教授用一张图片总结了本次病例的分析诊治经过，旨在帮助临床医生提高对SBH的认识，同时为临床诊断和治疗提供新的思路和方法。
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