2024年10月15日，经与县公安局核实，2023年10月6日尤拉西镇村民阿某因泽某（尤拉西镇忙布村民）修围墙占地，将泽某打伤，造成泽绒左耳流血，颧骨骨折。2023年10月7日至2023年10月23日，泽某因颞骨骨折在三六三医院就医。泽某通过隐瞒外伤应由第三方支付的事实，将住院治疗费用进行医保报销。涉及总医疗费用7156.59元，基本医疗保险报销2427.71元。新龙县医疗保障局根据《中华人民共和国社会保险法》》第三十条、《医疗保 障基金使用监督管理条例》第四十一条，对泽某依法处理如下：1.追回骗取的医保基金2427.71元；2.暂停医疗费用联网结算3个月(暂停时间为2024年10月16日至2025年1月16日);3.处骗取金额二倍罚款4855.42元。
依据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：(一)应当从工伤保险基金中支付的；(二)应当由第三人负担的；(三)应当由公共卫生负担的；(四)在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，当事人有权向第三人追偿。也就是说，医疗保险的投保人，如果由于第三方责任造成人身伤害的，治疗时不能用医疗保险报销医疗费，而应由责任人承担。本案中，当事人黄某某因第三方责任导致交通事故受伤住院治疗，发生交通事故存在明确的第三方责任人，且进行了经济赔偿，所以是不能用医保报销住院医疗费用的。 医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展，关系人民群众的获得感，关乎广大群众的民生福祉。我局将持续不断加强对纳入医保基金支付范围内的医药服务行为和医药费用的执法检查力度，坚决以“零容忍”的态度，严肃查处医疗保障领域的冒名就医违规报销、使用虚假票据报销、超量开药并转卖药品、重复享受医保待遇、伪造证明材料骗取医保基金等违法违规行为。广大群众一旦发现欺诈骗保行为，请及时向医保部门予以举报（新龙县医疗保障局举报电话：0836-8126013、8121201，举报邮箱：xlxylbzj@qq.com）。医保部门查实后将按规定予以奖励，全力监督好使用好医保基金。医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，事关广大群众的切身利益，任何人不得侵占。
