悲剧！焦化工人跌入硫泡沫槽内身亡！

时事 2025-01-05 00:03 山东

2024年8月8日17时20分许，山西××焦化集团股份有限公司××焦化厂化产装置区脱硫工段在对2^#硫泡沫槽搅拌机电机润滑保养时，发生一起一般中毒和窒息事故，导致1人死亡，直接经济损失约150万元。

一、事故现场脱硫工段概况

发生事故的2^#硫泡沫槽位于××焦化厂化产装置区脱硫工段三层厂房内，厂房总高16米，设有3台硫泡沫槽、1台清液槽（停用）、5台熔硫釜（停用）、硫磺库（停用）。2^#硫泡沫槽高4.1m，直径3.4m，槽顶位于3层平台上方约1.2米，槽底呈锥形，锥形高度约1.2米，槽体锥形底距2层平台1.3米。槽顶中心位置设有搅拌机，搅拌机旁设置2根进料管、1根尾气回收管。进料管道和尾气回收管道均伸入硫泡沫槽内，槽顶为密封状态。

硫泡沫槽主要用于接收来自再生塔顶部的硫泡沫，其主要成分为：3%-5%单质硫、5-8g/L挥发氨、40-50ppmPDS脱硫剂及少量硫代硫酸铵、硫氰酸铵、硫酸铵。经过加热、搅拌、澄清分层后，清液经漏斗返回反应槽，硫泡沫通过泡沫泵输送至制酸工段，作为原料使用。

二、事故发生经过

2024年8月6日上午10点左右，化产装置区电工班长许×岗巡检到脱硫工段厂房三层，听到2^#泡沫槽顶部搅拌机电机发出异响。8月7日早上电工班班前会，班长许×安排脱硫工段包片电工杨×对脱硫2#泡沫槽搅拌机电机进行润滑保养。8月8日早上脱硫工段包片电工杨×带领电工师×涛、电工文×中3人一起对2^#硫泡沫槽搅拌机电机进行润滑保养。9：00杨×办理了《安全工作许可证》，脱硫工段长李×勇结合《工作安全分析表》填写事项对杨×、师×涛、文×中3人进行了安全技术交底，并审批了《安全工作许可证》。因公司检查配电室，电工班长许×岗用对讲机通知杨×、师×涛、文×中3人配合检查，2^#硫泡沫槽搅拌机电机润滑保养工作调整至下午。下午14：00包片电工杨×办理了变电站第二种工作票及能量隔离方案，经过电工班长许×岗审批后开始作业。

17：20分左右，杨×、师×涛和文×中在脱硫工段三层平台2^#硫泡沫槽顶东南侧（泡沫槽顶部距三层平台约1.2米），对2^#硫泡沫槽顶搅拌机电机润滑保养完成后，回装搅拌机电机过程中，杨×听到声响，转身看到2^#硫泡沫槽顶北侧硫泡沫进口管道处有孔洞，未看见文×中。立即到孔洞处查看，发现文小中掉落至硫泡沫槽内。杨×随即拿起现场橡胶管伸入泡沫槽内进行救援，看到文×中手已抓住橡胶管，杨×、师×涛二人合力往上拉，在上拉到已经露出头部和胸部时，但因文×中全身沾满硫泡沫，又滑落下去，发生中毒、淹溺事故。

三、事故现场情况

1.事故现场勘验情况

经对脱落的不锈钢板进行复位实验，勘验结论如下：

①不锈钢板表面未见腐蚀，不锈钢板尺寸60*90cm与孔洞尺寸一致。不锈钢板边缘焊接处有撕裂痕迹。

②2013年4月改造时该块钢板仅对六个支撑点及周边连接处进行了点焊，焊接效果存在未满焊，焊接不到位的问题。

③2013年4月改造以来焊点存在明显腐蚀锈蚀。

④因进料管道变形移位产生应力影响了焊点的牢固性与该钢板的稳定性。

⑤搅拌电机润滑保养维护人员作业前未辨识出进料口焊接钢板存在的安全风险，未排查出该不锈钢板存在的以上隐患，人员在作业过程中踩踏到该不锈钢板后造成脱落，作业人员与不锈钢板同时跌入槽内。

四、事故原因分析

（一）直接原因分析

本次事故的直接原因为：维检修人员文×中安全意识淡薄，对维检修作业对现场焊板缺陷风险辨识与隐患排查不到位，不慎踩到存在缺陷的原封闭不锈钢板上面，导致不锈钢板与本人一同掉落硫泡沫槽内，导致事故发生。

（二）间接原因分析

1.事故发生单位安全生产责任制落实不到位

2^#硫泡沫槽顶北侧进料管为2013年4月改造增加的管道，为了设置管道进料口，改造人员在硫泡沫槽顶板上切割下尺寸为60*90cm的钢板，并在该钢板中心切割出直径约为10cm的进料管道穿越口后，又将该钢板加装支撑点放回管道进料口原位置进行焊接复位，仅对6个支撑点进行了焊接。改造工作结束后经历了长达11年时间的运行，焊接处腐蚀锈蚀以及进料管道变形产生应力影响焊板的牢固性与稳定性，长期以来该处存在的设备缺陷隐患未被发现及治理，安全生产责任制落实不到位是造成本次事故发生的主要原因。

2.双重预防机制落实不到位

2^#硫泡沫槽顶部改造后的密封不锈钢板焊接处腐蚀，存在安全隐患，设备点检和隐患排查均未能及时发现该处安全隐患，未能及时得到整改。企业风险分级管控与隐患排查治理双重预防机制落实不到位是造成本次事故发生的重要原因。

3.维检修作业安全管理不到位

本次2^#硫泡沫槽顶部搅拌机电机维护保养作业前，虽然对作业区域及作业过程进行了风险辨识，但风险辨识不全面，也未有效辨识出泡沫槽顶板原封闭的不锈钢板焊接处腐蚀锈蚀，存有掉落的风险。维检修前风险辨识不到位、安全培训教育与安全交底不到位是导致本次事故发生的又一重要原因。

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