2020年9月14日上午9时许，孝义市经济开发区山西××能源科技有限公司发生一起急性中毒较大事故，造成4人死亡、1人受伤，直接经济损失370.8万元。
一、事故装置及工艺简况
公司现有60万吨/年JNDK43-99D型捣固焦炉2*54孔及其配套的冷鼓、蒸氨、水洗氨、洗脱苯、脱硫、地面除尘、脱氮、生化污水处理等设施。事故发生车间VOCs处理系统（事故中有毒气体来源）主要包括油洗塔、酸洗塔、活性炭吸附器和碱洗塔，采用多塔串联式洗涤工艺。
在油洗塔中，废气中的苯类气体、焦油、酚类等绝大部分有机物被洗油吸收；在酸洗塔内，废气中的氨与洗涤液中的稀硫酸发生反应，生成硫酸铵(NH4)2SO4、硫代硫酸铵(NH4)2S2O3等；在活性炭吸附器内废气中剩余的少量有机物被活性炭吸附；在碱洗塔内，废气中的硫化氢、氰化氢与洗涤液中的氢氧化钠发生反应，生成硫化钠、氰化钠、硫氰酸钠等；吸收洗涤后的废气通过碱洗塔顶的排气筒排入大气中。
酸洗塔、碱洗塔pH值应分别控制在3~5之间和7~9之间。酸洗塔中洗涤吸收生成的硫酸铵会在酸液中循环富集，每周对酸洗塔进行一次排废酸作业，并补充新鲜硫酸（浓度93%），同时每天根据酸洗塔的pH值变化情况，少量多次补充加硫酸，在酸洗塔排酸性废液时，一并与剩余的硫酸排入废液地下槽中，随后用泵送入冷鼓工段的焦油氨水机械化澄清槽；碱洗塔中洗涤吸收生成的硫化钠、氰化钠、硫氰酸钠在碱液中循环富集，每周对碱洗塔进行一次排废碱液作业，并补充新鲜碱液（浓度32%），同时每天根据碱洗塔pH值变化情况，少量多次补加碱液，在碱洗塔排碱性废液时，一并与剩余的氢氧化钠排入废液地槽中，随后用泵送入冷鼓工段的焦油氨水机械化澄清槽。
二、事故发生经过
2020年9月14日8时40分左右，化产车间副主任甲检查VOCs处理系统设备运行情况时发现系统操作工乙在酸洗塔、碱洗塔排液作业过程中倒地，立即呼喊。正在附近进行维修作业的洗涤岗位操作工丙、化产车间设备副主任丁、维修组长戊、维修工己、维修工庚、维修工辛听到呼喊后，维修组长戊、维修工己、维修工辛感到危险迅速撤离现场，洗涤岗位操作工丙、维修工庚、化产车间设备副主任丁3人在施救过程中中毒倒地。正在脱苯蒸馏泵房内巡检的蒸馏岗位操作工壬、洗涤工癸2人发现情况不对后立即跑回控制室，蒸馏岗位操作工壬电话报告化产车间主任子，洗涤工癸电话报告班长丑。化产车间主任子组织当班班长丑、蒸馏工壬、电工寅等人员佩戴空气呼吸器去事故现场将倒地的5人抬离现场，并组织进行了急救，期间化产车间主任子于9时22分拨打120急救电话求救，并用对讲机将事故情况向公司法人代表汇报。上午9时40分，孝义市人民医院3辆救护车赶到事故现场，将5名中毒人员送往医院进行抢救，系统操作工乙、化产车间副主任甲、化产车间设备副主任丁、维修工庚4人经抢救无效死亡。
三、事故原因分析
（一）直接原因
违规操作，盲目施救。化产车间VOCs岗位操作工乙未按操作规程作业，在将酸洗塔废液排入地槽后，未将地下槽内的废液转输至焦油氨水机械化澄清槽内，也未确认地槽内废液的pH值，直接打开废酸液排放阀门排液。地下槽内发生化学反应生成大量有毒气体（硫化氢）并迅速扩散至地面，致其中毒。正在进行维修作业的洗涤岗位操作工丙、维修工庚、化产车间设备副主任丁未采取任何防护措施盲目施救，导致事故扩大。
（二）间接原因
1.企业安全隐患辨识不到位。该企业虽然编制了VOCs装置风险评估报告，但未能充分排查到酸碱废液排放至一个地槽后会有较大的中毒风险，未制定具体的安全隐患防范措施是该起事故发生的重要原因之一。
2.企业安全培训教育不到位。在对化产车间和VOCs岗位人员的培训中，缺少从业人员应对突发性有毒气体泄漏的应急处置能力和应急处置中安全防范要求培训。事故发生后也未按规定及时上报。
四、事故启示及防范措施建议
（一）吸取硫化氢中毒事故教训，把别人的事故当成自己的事故。近几年硫化氢中毒事故频发，2012年以来发生18起硫化氢中毒引发的较大事故，造成62人死亡，企业应充分吸取事故教训。应加强工艺危害分析，尤其是新型煤化工、焦化、炼化、精细化工等使用煤、原油为原料的生产工艺，辨识可能产生硫化氢的场所，并采取有效的防护措施；要重视环保设施改造中的风险，严禁含硫化物废液与酸性介质混排处理。
（二）加强安全教育培训，提高员工安全素质。事故企业从业人员对可能产生硫化氢风险认知不到位，对突发性有毒气体中毒的应急处置能力和应急处置措施培训不到位，导致员工未采取任何防护措施盲目施救，致使事故扩大。建议加强应急能力的培训，尤其是个人防护器材的佩戴，严禁不采取任何防护措施的情况下盲目施救，造成事故扩大。
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