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小腿肌间静脉是指比目鱼肌静脉丛、腓肠肌静脉丛及相关交通支，仅局限肌肉静脉，而不涉及其他深静脉。小腿肌间静脉血栓（CMVT）位于小腿远端，局限性分布，常常缺乏特异性表现，属于下肢深静脉血栓（DVT）中的周围型，因此在临床上容易被忽略。以下内容以全膝关节置换（TKA）术后患者为例继续阐述。TKA患者常因术前疼痛、活动减少以及手术后制动等因素导致下肢血流缓慢、淤滞，再加上创伤后血液处于高凝状态，极易导致CMVT形成。研究发现TKA术后CMVT发生率高达70%，而由CMVT形成导致的肺动脉栓塞（PE）在0%— 50%范围之内 。研究结果提示TKA术后血栓发生基本上在术后4天内形成，其中 80%形成于术后第1天内。下肢深静脉中小腿肌间静脉的血栓发生率最高（此处仅供参考），小腿比目鱼肌中的静脉丛为小腿静脉血栓的最常见发生部位，且右侧高于左侧。临床上多数患者表现为疼痛，大部分无明显临床症状，仅靠临床表现无法准确判断，均需进一步 的实验室检查和影像学检查来明确诊断。随着时间的推移，无论是持续抗凝还是不用抗凝药物，大部分CMVT的转归是趋于消失的，但存在一定差异。同时，仍需要关注 CMVT 进展成静脉血栓栓塞事件（DVT和PE），尤其小腿CMVT直径大于8mm，且存在多根或伴有膝上DVT，需要谨慎处理。TKA术后CMVT发生后，除了常规的临床处理，怎样选择适当的康复方案，使患者在术后获得有效且安全的功能改善是我们康复工作者关注的问题，但现有文献和康复方案尚不足以达到统一的认识和治疗规范。
先前认为 CMVT存在向近端DVT蔓延甚至形成致死性PE的可能，所以长期以来 严格卧床休息一直是治疗的原则，然而此观点缺乏可靠的循证医学依据。
近年来更多的研究结果表明急性血栓形成后早期下地活动并不增加PE等严重不良事件的发生。因此对于 TKA 术后 CMVT 需要新的认识。小腿CMVT发生后，要关注血栓直径和是否伴有其他DVT发生， 一般直径小于 1cm和未有其他DVT发生，其迁移到近端DVT或导致PE的很罕见，可以继续进行 TKA 早期功能锻炼。
但需要注意不要牵伸和揉捏小腿三头肌，关节活动度训练以主动屈伸为主，可进行下床适应性步行。若伴有其他下肢DVT，无论直径大小，功能锻炼仅进行踝泵运动。![]()
现有DVT指南中相关推荐并不能很好指导临床处理CMVT，需要结合疾病以及 CMVT的临床特点，综合制定相关康复方案。首先，确定有没有继发远端DVT和PE的高危风险因素：高龄>65 岁、性别、肿瘤、肥胖、既往有DVT和PE史、长期卧床和制动等。
若存在上述高危因素但未确诊CMVT，在TKA术后早期需要加强康复训练包括早期关节活动和下床步行。
一旦确诊，需根据CMVT临床特点，综合上述高危因素，进行早期康复训练；
然后，血栓是否处于充分抗凝状态，若无其他高危因素，在抗凝下可进行TKA术后早期康复训练，但不要刺激小腿三头肌，方式以主动训练为主；最后，患者本身的功能状态（营养状态、机能状态），这部分需要在早期康复训练前询问患者术后的饮食情况和身体状态来确定康复内容的选择。
参考：张阳,吴鸣,赵婧,崔俊才,倪朝民.全膝关节置换术后小腿肌间静脉血栓的康复策略：动或不动？[J].中国康复医学杂志,2021.
来源：3个物理治疗师
