头脑风暴 | 当公立医院走出医保“舒适区”

健康 2024-09-03 09:41 福建

近年来，随着医保改革相关文件的出台落地和医保结算体系的逐步完善，医院管理者应该鼓起勇气走出“舒适区”，积极探索医院该做什么、怎么来做。通过信息系统升级、开展数据监控分析、强化运营管理、规范医疗行为、管控医疗成本等手段，努力实现医保改革和医院高质量发展的同频共振。

8月31日，第十八届中国医院院长年会分论坛——医保改革：走出“舒适区”如期召开。

南京医科大学附属无锡人民医院党委书记丁胜，深圳市中医院院长朱美玲，安徽省铜陵市人民医院党委书记戴晏，九江学院附属医院党委书记殷小平，盐城市第一人民医院院长邓义军，宜昌市中心人民医院党委委员、总会计师王华丽，南昌大学第二附属医院医保处处长张邱琴，大连医科大学附属第二医院医疗保险与物价管理部主任孔莉，8位嘉宾发表演讲。

广州医科大学附属肿瘤医院副院长欧阳斌、辽宁省人民医院副院长李岩峰、广州中医药大学深圳医院院长林汉利主持了会议。

主持人 广州医科大学附属肿瘤医院副院长欧阳斌

主持人 辽宁省人民医院副院长李岩峰

主持人 广州中医药大学深圳医院院长林汉利

致辞环节

南京大学医学院附属鼓楼医院院长于成功在致辞中表示，不久前，医保支付领域发生了一件大事，DRG/DIP 2.0版分组方案来了。升级后的DRG 组共409个，较上一版增加33组，回应了临床合理诉求，契合临床实际情况。2.0版本不仅引入了新算法，引入了“端口前移”的概念，制定了诊断操作非入组列表，而且专门提及要用好特例单议机制，让医疗机构、医务人员能够充分执行政策，让医疗机构不会因为费用的问题影响患者的救治。

DRG/DIP 2.0版分组方案的出台，标志着医保改革进入了“深水区”。作为国内大型综合性三级甲等医院，南京鼓楼医院在医保工作中，医院积极落地各项改革政策，加强医保工作的监管，并在去年年底，开通了线上医保支付等功能, 成为南京市首家实现互联网+医保对接的医院。南京鼓楼医院希望与全国同道携手，加强交流与合作，一起致力于我国医保改革事业，为“健康中国”建设作出更大的贡献。

于成功 南京大学医学院附属鼓楼医院院长

江西济民可信集团代表李攀在致辞中表示，集团始终将产品的质量视为生命线，始终践行“济世惠民、信待天下”的企业使命,将履行社会责任和实现公共价值置于最优先事务, 将创新和责任作为企业发展的核心基因，关注患者的用药安全，对药品生产全过程实行质量监控，科学把关，以产品的品质，赢得了市场和用户的信赖。

在严把质量关的同时，集团始终秉持创新驱动的战略方针，持续打造新质生产力，目前已拥有600余人的顶级药品研发团队，以肿瘤、肾病、呼吸、心脑血管、疼痛等为研究方向，实现了3个创新药物出海。在此，期待与我国医疗机构开展深度科研合作，共同为广大的中国患者提供“价格可及、疗效显著、安全可靠”的临床亟需药物。

李攀江西济民可信集团代表

主题演讲环节

丁胜：聚焦DRG精细化管理

近年来，无锡市人民医院提高医院对临床路径工作的主动性，完善同一疾病标准化诊疗流程，提高医疗品质，规范药、耗使用，优化诊断效率，提升临床路径效益。同时，合理测算病种标准成本，合理制定DRG付费的支付标准，激励医院进行病种结构调整和运营绩效管理配套改革。一方面，DRG支付推动临床路径精细化管理；另一方面，临床路径促进DRG支付下的降本增效。

医院完善同一疾病标准化诊疗流程，规范药耗使用，优化诊断效率，提升医疗质量的同时又保障了医疗安全。医疗质量的提升又使CMI值提升，CMI值从1.05上升到1.18，平均住院天数从8.07天下降到7.10天，时间消耗指数从0.87下降到0.78，医院三、四级手术占比从54.4%上升到70.7%。

2021-2023年医院数据显示，医疗质量管理成效显著，医疗服务能力有较大提升，医疗技术难度持续提高，更符合医院在区域内的定位及功能，让有限的医疗资源发挥出更高的医疗价值。

在DRG支付方式改革背景下，医院运营发展理念主动改变，从“粗放式增收”转变为“精细化增效”管理模式；从单一化项目付费向多元化病种付费转型，不断优化收支结构；通过重点扶持、适度限制等手段实现医疗资源的合理配置；绩效分配与DRGs结合，实现成本全面管控，进一步发挥医保基金对医疗服务高质量可持续发展的驱动作用。

朱美玲：医保付费改革探索

国际上主要的医保付费方式有6种：总额预付制、按项目付费、按服务单元付费、按疾病诊断相关分组付费（DRG）、按病种分值付费（DIP）、按人头付费。我国主要采取按项目付费、按人头付费、按服务单元付费和按病种付费（按单病种、DRG、DIP付费）4种付费方式。

拿DRG和DIP做比较，DRG的优点是有效减少“大处方”，DRG给每个病组都预设了一个支付标准，若超支则由医疗机构自己负担，医生要严格按照临床路径采用相应的治疗方法，使用规定的药品器械，可有效避免医生为节约成本而有意降低医疗服务质量。缺点是医疗服务提供方为了获得更多的收入，可能会将疾病诊断升级，让患者重复入院，以缩短住院日、增加住院次数。

DIP的优点是实现医疗费用和医疗质量的双控制。缺点是医疗机构医务人员在病种组合分值的引导下，可能出现抢收或推诿患者、“高套分值”等不良行为，也可能通过降低入院标准收治患者、“分解住院”等方式以获取更多的分值。

深圳市中医院始终以患者为中心，通过消除浪费、提升技术水平、开展同质化培训、开展主诊医师负责制等精益管理的手段，留住了急危重症患者，降低不必要的检验检查，控制过度治疗和过度用药，持续提高医疗质量。

戴晏：科学运营提质增效

精细化的运营管理是缓解公立医院经济运行压力，提升内部资源配置效率和运营管理效益的重要手段。2019年，铜陵市人民医院健全管理体系，成立运营管理部，探索院科两级运营工作。成立运营管理委员会，制定《铜陵市人民医院运营管理实施方案》《关于进一步加强医院运营管理工作的通知》等制度，探索实施《运营助理员考核办法（试行）》。

医院实行领导分片包干负责制，要求每位院领导联系若干个临床科室，每季度至少召集一次片区科主任、护士长、运营管理专员、运营助理员参加的运营工作会议，了解临床科室运营效益效率情况及整体评价分析，协调解决有关问题。运营管理联合医务、医保、物价、药学等部门，以运营MDT团队形式深入临床科室开展运营工作调研讨论，针对科室运营效益效率、收费管理、绩效考核等方面问题进行分析，提出意见，专题问题专题分析。

医院成立绩效管理委员会，下设绩效核算办公室、绩效考核办公室和绩效审计办公室，并制定绩效关键指标考核办法。以绩效为抓手，调动医护人员积极性，体现医、护、技、药、管等不同岗位差异，兼顾不同学科之间的平衡，向关键和紧缺岗位、高风险和高强度岗位倾斜，体现知识、技术、劳务、管理等要素的价值。在一系列举措下，医院逐步建设为皖中南地区规模最大、综合实力最强的综合性三级甲等医院。

殷小平：努力推动DIP改革

2021年11月，国家医疗保障局出台《关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》，以加快建立管用高效的医保支付机制为目标，提出从2022-2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务，推动医保高质量发展。

九江学院附属医院在实践中，建立了结算清单上传、质控、调整、问题反馈贯穿的全流程，成立了由院领导、职能部门负责人、临床科室负责人组成的支付改革管理委员会。成立DIP付费改革专班，下设办公室、医疗质量组、病案质控组、运营分析组、信息支撑组、DIP专家组，各部门职责明确，紧密联动，形成行政MDT协同管理模式。

一方面，职能部门与临床科室协同，适应及面对医保支付方式改革带来的挑战；另一方面，医院与医保局协同，参与结算方案的修订，完成历史数据上传、DIP专家推荐、病种目录及分值的论证，不断提升医保结算清单质量。

同时，医院强化临床路径与单病种质控管理，大力推行临床路径与单病种管理，各临床科室明确自己科室病种，遵循各个疾病诊疗指南和规范。通过不断提高病案首页质量，开展按病种医师诊疗数据分析，加强药品和耗材管控等措施，医院在DIP改革中取得了一定的成绩。

医疗机构应以医保支付改革为契机，激发内生动力提质增效，加强学科建设，提高精益化管理水平，才能推动医院高质量发展，使医疗服务更规范，医疗服务费用更合理，群众获得的医疗价值更满意。

邓义军：数智赋能DRG

信息化在DRG中的应用有三个难点：一是不同科室提供的数据口径不一致，无法通盘分析数据；二是数据获取依靠系统报表，数据质量很难保证；三是数据分析依靠人工分析，数据分析广度和深度不够。为此，应该以出院时间作为统一的数据口径，辅助其他数据口径，以出院患者形成统一的标记，形成标准的数据底座，并引导和培训最懂业务的管理人员主导数据分析，让IT人员慢慢隐身幕后。

盐城市第一人民医院大数据平台在完全自研的模式下，完成全院38个系统的数据汇集，形成住院、门诊，费用等11张统一的大横表，在此基础上完成约1.4万个指标计算，形成约750张报表，1000多个分析模型，13个专题分析系统和2套PDF自动分析报表。通过运用基于横表的数据化治理方案，实现数据口径归一化，并且将数据治理的工作量降低到原始方案的1%，将数据核对的工作量降低到零（一次核对全平台通用）。

基于横表的数据底座，医院构建了医保DRG运行分析大屏，可以从整体视角下钻分析不同科室-诊疗组-病种的整体情况，并可以层层下钻分析到某一个病例，同时经由患者横向分析患者全量医疗数据。

数智赋能DRG精细化管理的优势体现在四点：加强成本分析，提出合理措施；遏制过度治疗，控药品耗材费；规范诊疗程序，缩短住院床日；减少过度检查，服务便利群众。

王华丽：多措并举出成绩

新形势下，要求公立医院调结构、控成本、提效率。为此，宜昌市中心人民医院建立多部门联合机制，运用MDT模式建立以医疗费用统计分析为基础的医疗行为管理联席会议制度，通过DIP与DRG结合，找出管控重点，围绕药品、耗材采购、使用等问题,深挖科室潜在风险点，常态化开展“一把手”廉政查房，加强诊疗行为管理。

医院自主研发诊断组系统，让诊断回归本源，真实完整地还原患者病情。建立分析评价、协同落实、沟通反馈的运营管理沟通机制，将运营管理真正融入一线。成立薪酬委员会，优化绩效分配方案，结合医院功能定位和DRG/DIP成本核算，重构基于“RBRVS+KPI+成本管控”三维度绩效分配体系，大幅提高基于病种难度系数CMI的各项激励，充分发挥绩效的“指挥棒”作用，引导医疗技术能力提升。

通过这套医保改革创新的“组合拳”，医院的医疗技术能力提升，服务质量更优，成功创建3个国家级临床重点建设专科，省级临床重点专科实现全覆盖。近年来医疗服务收入占比上升、医保结算率上升、手术占比和四级手术占比上升、人员经费占比上升；平均费用下降、平均住院日下降、药占比下降、资产负债率下降。医保管理获誉良多，辐射带动更强。医院的DIP管理经验，吸引了全国各地近百家医疗机构前来学习。

张邱琴：高位推动医保改革

近年来，南昌大学第二附属医院坚持以系统思维推进医保支付方式改革，协同学科建设、运营管理、质量发展等多维度制定医院发展战略规划。同时借力顺势，充分运用好各项政策，如借助区域医疗中心建设对医疗服务收费项目扩容扩项，对接各种价格调整。

医院纪委充分发挥监督作用，从纪委角度关注医院医保行为，对病组的费用结构、药耗费用偏离度情况，以及异常数据约谈相关科主任，要求大家严守纪律，增强法治意识，规范服务行为。

医院打破部门之间的管理壁垒，构建以政策输入为起点、多学科协作团队为载体、协作流程控制为支撑的MDT实施框架。多团队协作，不仅增加了管理队伍的专业多元性，开拓医保工作的边界，也增强了医保与其他各项工作的联动性。

医院建立完善病案“自查—科查—院查”的三级监控制度，要求临床各科室每月进行病案质量分析讨论，医务处在院周会上定期对在院病历进行随机抽查和点评。科室严格执行病案管理的奖惩制度，增强临床医生自主提升病案质量的意识。要求临床各科室只需遵循医疗本身，按照“合规+合理”的原则进行临床诊疗，不要求临床医生“既看病，又算账”的做法，正确对待盈亏结果，不论是病组还是科室都不以结余论英雄，主动拥抱改革。

孔莉：精心设计绩效方案

医院绩效薪酬的分配，除了要保障最基本的公平性和合理性，还应该体现出医院的运营导向，通过合理设定考核评价指标、建立符合医院发展目标的考核规则和方法，充分发挥绩效考核“指挥棒”的作用，激励员工为实现医院可持续发展的目标而努力。

大连医科大学附属第二医院结合公立医院绩效考核目标，顺应医保支付方式改革方向，明确了医院绩效分配制度体系的切入点，主要聚焦在通过绩效分配达到提高医疗技术、优化收入结构、提升服务效率、控制成本、促进增长、提升服务效率这五个方面的目标。

医院的绩效分配方案采取了RBRVS工作量绩效+DRG运营专项绩效的方式。以病组导向的DRG与以项目为导向的RBRVS激励方向并不完全一致，探索在RBRVS工作量绩效的基础上补充建立DRG运营专项绩效，即要体现多劳多得，绩优酬优，又要适应医保DRG支付方式的激励政策导向，二者互补，张驰有度。

总体思路是将DRG的部分关键要素构建出考核评价模型，精细化到对每个病例进行评价考核。对符合考核范围的DRG病例实行综合评分考核制，将体现治疗难度的CMI值、体现效率的时间消耗指数、药品消耗指数、耗材消耗指数四个关键要素作为病例价值的分值量化评价指标，累计计算每个病例的价值综合得分。再根据病例综合得分的高低，分段考核超支扣罚和结余奖励的程度。通过科学的绩效考核，不断提高医院的经营能力和管理效率。

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