中老年男性，病史20天，以呕吐、黄疸为主要表现，间接胆红素水平升高，伴有腹胀、便秘，血常规提示轻度贫血，尿蛋白2+，常见肝炎病毒检测及自身免疫性肝病检测阴性。既往有服用“中药丸”病史。该患者怎么了？如何治疗？
一、病例介绍
1.患者基本情况
患者：男性，58岁。
入院时间：2017年10月10日。
主诉：呕吐伴眼黄、尿黄20天。
现病史：患者20天前无明显诱因出现呕吐，6～7次/d，呕吐非咖啡样胃内容物，非喷射性呕吐，非进食后即吐，伴眼黄、尿黄、腹胀、乏力、口干，无腹痛、腹泻，无发热，无关节疼痛，无眼干，无头晕，无视物模糊，在外院就诊，应用腺苷蛋氨酸、磷脂酰胆碱保肝，甲氧氯普胺止吐，呕吐、眼黄、尿黄、腹胀等症状无明显改善，遂转我院就诊。发病以来，患者3～4天排便1次，干硬，小便少量泡沫，食欲较前稍减退，睡眠质量差，体重无明显改变。
既往史：间断服用“保健中药丸”1年半，上述症状出现后已暂停服用。3个月前体检肝功能正常。
个人史：否认肝炎、结核或其他传染病史，否认过敏史；否认饮酒史，否认滥用药物史；否认其他手术史，否认输血史。
家族史：否认高血压、糖尿病、慢性肾病等家族史，一哥哥有乙肝病史，家族中无类似疾病患者。
2.入院查体
神清，皮肤、巩膜轻度黄染，睑结膜稍苍白，未见皮疹、出血点，心肺未见异常。腹部软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及，移动性浊音阴性，振水音（-），肠鸣音3次 /min。
3.入院辅助检查
第1次肝功能：总胆红素68μmol/L，间接胆红素38μmol/L，丙氨酸氨基转移酶105U/L，天冬氨酸氨基转移酶147U/L，γ-谷氨酰转肽酶546U/L，碱性磷酸酶207U/L。
第2次肝功能：总胆红素52μmol/L，间接胆红素30μmol/L，丙氨酸氨基转移酶621U/L，天冬氨酸氨基转移酶128U/L，γ-谷氨酰转肽酶400U/L，碱性磷酸酶713U/L。
第3次肝功能：总胆红素45μmol/L，间接胆红素24μmol/L，丙氨酸氨基转移酶44U/L，天冬氨酸氨基转移酶32U/L，γ-谷氨酰转肽酶290IU/L，碱性磷酸酶150U/L。
血常规：白细胞计数6.5×109/L，血红蛋白94g/L，血小板计数233×109/L。
尿常规：尿蛋白2+，尿胆红素+，尿胆原3+。
肝炎标记物、自身免疫性肝病抗体：阴性。
胃镜：萎缩性胃炎。
肠镜：回肠末端、结直肠未见异常。
肝胆彩超：回声略增粗，胆囊小结石。
4.初步诊断思维过程
（1）入院时病情总结
该患者为中老年男性，病史20天，以呕吐、黄疸为主要表现，间接胆红素水平升高，伴有腹胀、便秘，血常规提示轻度贫血，尿蛋白2+，常见肝炎病毒检测及自身免疫性肝病检测阴性。既往有服用“中药丸”病史。
（2）入院时诊断思路
1）肝功能异常的原因主要为肝炎病毒感染、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝、药物性肝损、胆源性肝损、肿瘤性、自身免疫相关肝损、非肝炎病毒感染、病因不明的肝损伤。该患者是中年男性，起病较急，肝功能异常的特点是胆汁淤积及肝细胞损害，缺乏肝炎病毒感染、自身免疫性肝炎、肿瘤、脂肪肝等疾病的证据，目前仅有的病史就是有服用“保健中药丸”，所以考虑药物性肝损伤的可能。但是，药物性肝损伤的最长潜伏期为90天，而该例患者间断服用“保健中药丸”1年半，超过药物性肝损伤的最长潜伏期。当然，其他非肝炎病毒的感染、免疫性疾病引起的肝损还需要注意排除。
2）呕吐、便秘、贫血、蛋白尿等伴随症状是否都能用“一元论”来解释，如药物性肾损伤、药物引起骨髓抑制、胃肠道损伤，需要进一步检查评估。
（3）入院初步诊断
呕吐、肝功能异常原因待查：药物性肝损伤？
5.后续检查
（1）辅助检查
血常规：白细胞计数7.5×109/L，血红蛋白91g/L，血小板计数243×109/L；尿常规：尿蛋白2+，尿胆红素1+，尿胆原4+。生化全套：总胆红素59μmol/L，间接胆红素38.5μmol/L，直接胆红素20.5μmol/L，丙氨酸氨基转移酶41U/L，天冬氨酸氨基转移酶42U/L，γ-谷氨酰转肽酶237IU/L，碱性磷酸酶120U/L，白蛋白38g/L，肌酐71μmol/L。TORCH、柯萨奇病毒（-）；IgG4、血铜蓝蛋白、自身免疫性肝病抗体谱、ANA、ANA抗体谱（即抗核抗体、抗核抗体谱，包括抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体M2、抗Scl-70抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗组蛋白抗体）、甲状腺功能三项（FT3、FT4、总 T3）、泌乳素水平测定（Prolactin，PRL）、凝血四项［凝血酶原时间（PT）、国际酶原活动度（PTA）、活化部分凝血酶原时间（APTT）、凝血酶时间（TT）］、铁代谢正常。
肝胆MRI+MRCP、头颅MRI平扫：①肝胆胰腺未见异常；②肝内、肝外胆管未见异常；③多发腔隙性脑梗死。
（2）进一步检查
血铅 641.9μg/L。
6.最终诊疗思维过程
该例患者入院后复查，肝功能较前有改善，仍然提示有轻度胆汁淤积；排查了非肝炎病毒感染、肝豆状核变性、免疫性疾病引起的肝损伤；肝胆及头颅MRI均无可解释症状的病变。该病例经过保肝治疗，同时停服“保健中药丸”后，各项实验室检查指标有改善，但是症状改善不明显，而且有多个系统损害，用药物性损伤无法解释。最后再将焦点转移至患者长期服用的“保健中药丸”，因为成分不明确，考虑该药丸有可能含有某些重金属成分，如铅、汞、砷等，于是进行血液中铅、汞、砷等重金属的检测。依据2002年《职业性慢性铅中毒诊断标准》，血铅>600μg/L即诊断为“铅中毒”。
7.最终诊断
慢性铅中毒。
8.后续治疗方案
患者转诊至本省职业病防治所进行驱铅治疗（依地酸钙钠1.0g/d，治疗3天，停4天为一个疗程，总共接受3个疗程）。
9.后续随访
1个月后随访，患者无呕吐、眼黄、尿黄、腹胀、便秘等，复查血铅、各项生化指标、尿常规正常。
二、疾病诊疗难点
肝功能异常是临床上经常见到的，一般会按常见原因进行逐一排查。当有服用不明成分药物时，临床医师往往会将“病因”定为“药物性肝损”。该病例诊断的难点在于其他常见的病因基本排除，患者有明确的服用无法确定成分的“保健中药丸”病史，故容易误诊为“药物性肝损”。另外，患者铅中毒的特征性表现不明显，如脐周的疼痛或口腔内的铅线等。
三、疾病知识回顾
铅中毒可分为职业性铅中毒和非职业性铅中毒。其中，非职业性铅中毒也称为生活性铅中毒，是因为长时间摄入大量含铅的食物或药物，或者使用含铅的器皿（如锡壶）引起的。当机体摄入的铅蓄积到一定量，就会引起多脏器的损伤，临床上主要表现为神经系统、消化系统、血液系统及肾脏改变。
1.神经系统
多以失眠、忧郁、头痛、乏力、头晕、记忆力减退等为表现，严重者可出现昏迷。铅对神经系统的损害与神经细胞凋亡增加，同时抑制γ-氨基丁酸（γ-aminobutyric acid，GABA）活性有关。
2.消化系统
主要为消化不良症状，如恶心、呕吐、腹痛、腹胀、便秘等。腹痛以脐周多见，多为隐痛不适，重者可出现腹部绞痛，呈持续性痛，阵发性加重，每次发作数分钟到数小时。肝胆系统损伤主要表现为胆汁淤积、淋巴细胞性胆管炎等。
3.血液系统
由于铅影响卟啉代谢，导致血红蛋白合成障碍，同时影响红细胞膜的稳定，引起溶血反应，通常表现为低色素性正红细胞性贫血，外周血中可见点彩红细胞。
4.肾脏
铅中毒对肾的影响主要与影响肾小管的重吸收、肾小球的硬化有关，表现为尿低分子量的β2-微球蛋白及尿糖增加，严重者可出现肾衰竭。
5.其他系统
心血管系统受影响可出现高血压、中毒性心肌炎等；生殖系统受影响可引起不孕、流产、早产或死胎，以及精子质量异常等。
四、参考文献
［1］梁霄，钱乐宜，王燕兰，等. 职业性慢性铅中毒诊断标准的临床应用及分析[J]. 中国工业医学杂志，2007，20（1）：23-25.
［2］厉有名，姜玲玲. 铅中毒病理生理机制的若干研究进展[J]. 广东微量元素科学，2001，8（9）：8-11.
专家点评
该病例具有较高临床教学价值。作者以肝损伤呕吐为线索，逐步排查，最终得出诊断，思路清晰，对肝功能损害的病因分析详细，对疾病认识正确。
作者针对肝功能异常对病例做了较全面的鉴别分析，相关检查合理，疾病诊断准确，诊断依据充分，对病因分析思路清晰，逻辑性强，治疗方案合理。
肝功能异常在临床上较为常见，但铅中毒并不常见。铅中毒经常并发肝脏损害，对于出现不明原因肝损害的非铅作业人群，应考虑有无不明成分特殊药物服用史。
该病例最初诊断为药物性肝损伤，但后期发现患者合并多系统损害，无法用药物性肝损伤解释。作者考虑到到重金属中毒的可能性，进行排查，最终确诊为“铅中毒”。后续治疗效果佳，随访资料较完整，并对“铅中毒”查阅文献进行解读，对临床的诊治有较高的价值。
该病例讨论中缺乏对贫血和黄疸类型的鉴别诊断（铅中毒诱发溶血性贫血和黄疸），中毒依据来源尚需要进一步说明。
知识来源
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