61岁男性，体检发现腹腔占位，如何诊治？
【病例摘要】
患者，男性，61岁，1周前于外院体检发现腹腔占位，行MRI检查示：腹腔占位，肿物大小约10cm，胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）可能。患者为求进一步治疗，遂至复旦大学附属肿瘤医院胃外科就诊，门诊以“腹腔占位性质待查”收治入院。
既往史及家族史
既往体健，否认食物、药物过敏史，父母去世，家族中无类似病史。
体格检查
患者ECOG评分为0分。腹部平软，肝脾肋下未触及，腹部未触及包块，无压痛及反跳痛，肠鸣音约5次/min。直肠指检未见异常。
辅助检查
超声内镜：胃体小弯侧占位，大小约10cm，GIST可能。
活检：上皮样肿瘤或上皮源性肿瘤，倾向于上皮样胃肠间质瘤，CD117（+），DOG1（+），CD34（+）。基因检测：c-KIT基因 11外显子557-559密码子杂合性缺失并插入TTT，导致p.557-559del WKVinsF。
PET-CT：肝胃间隙巨大肿块，与胃小弯侧胃壁分界不清，最大截面约8.9cm×8.0cm，内伴坏死，周边实性部分放射性摄取异常增高，SUVmax = 4.3（图1）。
图1 PET-CT示肝胃间隙巨大肿块
初步诊断：（胃）GIST
【治疗过程】
（一）病例分析
患者为中老年男性，目前诊断明确，为胃体小弯侧GIST，大小约10cm。由于肿瘤位于肝胃间隙，且瘤体巨大，与周围组织分界不清，完整切除风险较大，可能需要联合切除部分肝脏。故考虑术前先行靶向治疗，缩小瘤体，减小手术风险，并尽量避免联合脏器切除。
（二）治疗方案
患者于2013年11月中旬开始服用伊马替尼400mg/d。
2014年2月复查CT提示肝胃间隙见分叶状肿块，大小约5.2cm×4.2cm，和小弯侧胃壁关系密切（图2）；继续服用伊马替尼。
2014年5月CT：肝胃间隙肿块较前缩小，约4.2cm×3.1cm，密度不均（图3）。
图2 2014年2月腹部CT
图3 2014年5月腹部CT
2014年8月CT：肝胃间隙胃体小弯侧肿块，内见环形钙化，轻度强化，较前缩小，约3.7cm×2.9cm（图4）。患者行术前治疗9月余，肿瘤明显缩小，此时可完整切除且风险较小，继续行术前治疗可能效果不佳，并且会增加继发耐药的风险，遂建议患者行手术切除。
患者于2014年9月初行胃局部切除术，切除部分胃小弯侧胃壁及小网膜，完整切除肿瘤。
（三）术后病理及基因检测
病理诊断：（胃体小弯侧）胃肠间质瘤（4cm×3.5cm×3cm），核分裂象<5个/50HPF。两侧切缘未见肿瘤累及，胃周淋巴结未见肿瘤转移（0/10）。注：本例肿瘤细胞密度明显减低，间质伴有明显的胶原化，符合靶向治疗后改变（中度效应介于50%～90%之间）。
图4 2014年8月腹部CT
免疫组织化学染色：CD117（+）、CD34（+）、DOG-1（+）。
基因检测：c-KIT基因11外显子557-559密码子杂合性缺失并插入TTT，导致p.557-559del WKVinsF。
【预后】
患者术后恢复顺利。出院后继续服用伊马替尼400mg/d，无明显不良反应，至2017年10月停药。截至2019年3月，随访约54个月，未见肿瘤复发或转移迹象。
【经验与体会】
患者初诊时，超声胃镜穿刺病理证实为GIST，PET-CT发现胃原发灶巨大，约10cm，肿瘤巨大，同时排除了其他部位的转移。若直接手术，由于瘤体较大、质脆，且小弯侧空间受限，容易导致术中肿瘤受挤压破裂。同时基因检测提示为c-KIT外显子 11 突变，p.557-559del WKVinsF。此类患者的预后较差，已有两个Ⅲ期的大型临床研究提示此类基因突变也是对伊马替尼敏感的类型，故可以考虑先行术前治疗。在治疗中也可以看到，在治疗的初期患者的肿瘤从10cm缩小到5.2cm，继续服用药物的第6个月肿瘤就有趋于稳定的状态。故患者在服用药物的第10个月接受了胃局部切除术。
原发性GIST患者在接受R0手术后，应根据肿瘤部位、大小、核分裂象计数、有无肿瘤破裂等四项参数进行危险度评估，现有的危险度评估标准包括NIH（2008改良版）、WHO（2013年版）、AFIP、热点图、列线图（诺模图，Nomogram）和NCCN指南（2017年第2版）。但是需要认识到这些危险度评估所用的参数都是未经治疗的参数。接受了靶向治疗的原发性GIST患者，尽管病理科医师计数了核分裂象，提供了肿瘤大小和部位，但临床医师不可根据此核分裂象及肿瘤大小评估患者的危险度，此类患者仍需以高危患者的标准对待，建议患者继续服用伊马替尼3年。
知识来源
人卫知识数字服务体系
